HBV의 차별 진단은 주로 임상 증상에 기반합니다. 미국 학교에 관한 정보의 류마티스 고립 된 차동에 따르면 - 다른 혈관염에서 HS (밀스, J.A., 1990)에 대한 진단 기준 : 세까지 20 년, 자반증, 복부 증후군 (복부 통증, 설사, 대변에 혈액), 작은 동맥과 정맥의 과립구 벽의 침투. GW가 분화되어야하는 질병은 다음과 같이 분류 될 수 있습니다.
I. 출혈의 집단
신장, 위장 - - 장, 자궁 출혈 차 지혈 (혈소판 thrombocytopathy)의 병리학은 점상 발진의 존재에 의해 발현 및 몸체와 헤드의 피부, 점막의 다른 부분들은 다형성 다색을 출혈, 그것은 또한 가능 비강, 치은, 적어도이다. 정상 혈소판 수와의 혈소판 장애 (응고, 응집, 방출 반응)의 일반적인 분석에서 혈소판 감소로 특징 지어지며 혈전 수축이 감소합니다.
나. 유전성 및 획득 된 혈관증
Rendu-Osler 병은 피부와 점막의 다발성 모세 혈관 확장과 상 염색체 우성 유전 양식이 특징입니다. Teleangiectasias는 주로 입술과 코 점막, 피부와 점막의 여러 혈관종, 종종 코피, 종종 객혈, 피 묻은 구토 및 혈뇨에 위치합니다. 이차 출혈성 빈혈은 보통 발생하며; 종종 간경변으로 간경화가 일어납니다.
Hippel 질병 - 다우 (망막 혈관 종증)는 상 염색체 우성 유전이고 모세관 혈관종 (신경계 종양 혈관), 내부 기관의 혈관 종증 망막 발달 장애 또는 양성 종양의 발생에 의해 도시된다. 증상은 혈관종의 국소화에 달려 있습니다. 머리 뒤쪽에는 목과 어깨 뒤쪽에 통증이 있습니다. 급성 질환의 징후는 대개 후두 구멍 (후두 경직, 구토, 어지러움, 동측 성 무형성증, 보행 장애, 의식 상실)이 침범 한 경우에 나타납니다. 망막 혈관 종양은 병변 성 시각 장애로 퇴행합니다. 췌장, 신장, 간, 낭종과 함께 종종 hypernephroma.
Kazabach-Merritt 증후군은 혈소판 감소증과 빈혈과 함께 혈관종의 존재를 특징으로합니다. 유년기 (아마도 상 염색체 우성 유전)에서 나타납니다. 거대 혈관종의 영역에서는 혈소판 혈전이 형성됩니다. PC에서 - 혈소판 감소증과 빈혈. 성숙 장애가있는 골수 거핵구 증에서.
루이 - 바 증후군 (피부 및 실조증의 모세 혈관 확장증)은 보행 장애 및 균형 장애 (천식, 퇴행 장애 및 운동 장애) 및 vasopathy의 상 염색체 열성 유전성 조합입니다. 발진은 주근깨가 생긴 커피와 우유 색을 주로 얼굴에 국한 시켰습니다. 눈꺼풀에 가까운 눈 결막에 대한 망막 혈관 확장증. 부비동 부비동과 폐의 재발 성 감염, 과증식, IV 뇌실의 확장, 소뇌 위축이 특징적입니다.
타카야 질환 인해 대동맥 병변 대형 선박, 신 혈관성 고혈압, 중추 신경계의 병변, 대동맥 판막 부전증 및 polymorphocellular 침윤, 결절 홍반, 피부의 지방층 염 증상의 허혈성 증후군의 조합이다. 혈관 - 신경 부종으로 인한 두드러기 변화가 가능합니다.
Iii. 자가 면역 및 면역 복합체 질환
결합 조직 및 류마티스 질환의 확산 성 질환은 면역 병리학 적 질병의 광범위한 그룹을 전신 병변 및 반복 성을 특징으로하는자가 면역 과정의 존재와 결합시킨다. 류마티즘, 전신성 홍 반성 루푸스, 피부 근염, 어린 류마티스 관절염 및 만성 관절염, 피부 근염, 경피증, 결절 동맥 주위염 등이 있습니다. 다형성 또는 출혈성 발진이 이들 질환 중 하나에 대해 발생할 수 있지만, 대부분의 경우 HBV는 Still 증후군, 결절성 동맥염 및 전신성 홍 반성 루푸스와 구별되어야합니다.
실시 예와 같은 질환 (증후군) 스틸리 청소년 만성 관절염이 열을 표시하는 경우 (이하 관절통, 관절염) LU, hepato-, 비장 비대, 출혈성 피부 구진 발진, 관절 증후군 증가했다. 내부 장기 손상 가능성 : 신장 (사구체 신염), 폐 (간질 성 폐렴), 심장 (심근염). 호 중성 백혈구 증가와 ESR 증가는 PC 분석의 특징입니다.
Wisler-Fanconi 부 골관절염은 청소년 만성 관절염의 특별한 형태이며, 항원 또는 항생제에 의한 인체의 민감성에 대한 림프계의 과민성 반응을 특징으로하는 증상입니다. 이 질병은 종종 때로는 열이 많이 들고 고온에서 심하게 시작되며 불안정한 통증 증후군이있는 관절이 영향을받을 수 있습니다. 특성은 다형성 발진 형태의 피부 병변이다. 종종 신장은 병리학 적 과정에 관여합니다. 질병의 "Stillovsky"버전은 질병의 데뷔에 밝은 articular 병변과 병리학 과정에서 내부 장기의 관여가 주목되고, LU, 간 및 비장의 전형적인 일반적인 증가가 고려 될 때 유년기에 비교적 드물게 거의 독점적으로 고려됩니다. ESR의 증가, 시알 산 수준의 증가, 높은 CRP 수준, 알파 -2 및 감마 글로불린의 증가로 인한 이상 단백 혈증으로 특징 지어집니다.
스터디 가이드 민스크 (Minsk) 2007 udk 616. 16 002. 151 053. 1 (075.9)
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출혈성 혈관염이있는 사람
1 단계 - 임상
Anamnesis 질병의 발생시기와 아토피, 감염,식이 변화와의 연관성을 확립하는 것이 필요합니다. 인후염, 인플루엔자, 만성 전염성 염증 과정의 악화, 저체온증, 정서적 및 신체적 과부하, 백신, 혈청, 글로불린의 도입에주의를 기울여야합니다. 아토피 성 피부염의 발현, 음식 및 약물 알레르기의 존재, 아토피 반응 및 면역 질환의 발생에 대한 유전적인 부담 등 알레르기 병력을 분명히하는 것이 필요합니다.
검사 데이터. 초기 검사 동안, 일반적인 상태, 병상의 위치, 검사에 대한 환자의 반응에주의를 기울입니다.
피부를 검사 할 때 전형적으로 대칭 인 구진 - 출혈성 발진, 과정의 유행, 삼출성 구성 요소의 중증도가 기록됩니다. 중요한 징후는 얼굴의 뾰루지, 눈꺼풀,하지의 붓기입니다.
구강 검사에서 점막의 출혈 병변, 치아 및 편도선의 상태가 기록됩니다. 만성 편도선염과 복잡한 충치는 고환의 전방 배경입니다.
Kostno - 관절 시스템은 관절의 상태에 따라 평가됩니다 : 크기의 증가, 부기, 통증의 존재, 적극적이고 수동적 인 움직임의 제한.
호흡기 시스템에서는 일반적으로 특정 변경 사항이 적용됩니다.
아니요 lenngotracheitis를 stenosing의 징후가 가능합니다.
심혈관 시스템의 위반은 모세 혈관성 독성 coronaritis과 매니 페스트 협심증 통증, 빈맥, 정점과 수축 V의 수축성 중얼 거림, 심장의 국경 확장에 의해 야기 될 수 있습니다.
복부 장기의 연구는 특히 복부 증후군 진단에 중요합니다. 복부를 검사 할 때, 그 모양, 크기, 호흡의 참여, 지방화, 빈도, 통증의 성질, 복막 자극의 징후를 평가할 필요가 있습니다. 메스꺼움 및 / 또는 구토가있을 때 식사와 약물과의 관계 및 빈도를 확인하기 위해 구토물에 혈액이 존재합니다. 간장 촉지는 크기, 통증의 유무, 밀도를 평가해야합니다. 간장의 변화는 B 형 간염의 특징이 아니지만 간 병리학 (담즙 성 운동 이상증, 간염)은 전 병적 인 배경이 될 수 있습니다. 대변, 배변 횟수를 평가하는 것이 중요합니다. 위장관 출혈의 징후가 있는지주의해야합니다.
신경계의 상태를 특성화 할 때, 감정적 인 톤, 반사 상태 (피부, 내장), 수막 증상의 증상, 초점 증상, 시력 및 청력의 평가가 중요합니다.
II 단계 - 실험실
전체 혈액 분석은 HBV에 대한 특정 변경을하지 않았지만, 간접적 가능한 병인을 나타낼 수 있습니다 : - 결과로 상대적으로 바이러스 감염에서 림프구, 호산구 염증, 감염 림프구 또는 백혈구 감소증 ESR, 세균 감염의 호중구와 중성 백혈구를 증가 아토피가있는 고혈압
혈액의 생화학 적 분석은 dysproteinaemia의 존재로 특징 지어 질 수 있습니다.2- 저 단백 혈증, 콜레스테롤 혈증, 신장 증후군의 악화, CRP의 증가, ASL-O 역가의 증가 및 기타 비 특이성 마커와 같은 요소 및 크레아티닌 수준의 증가가 포함됩니다.
내인성 크레아티닌 클리어런스는 2 주에 1 번 신장 증후군이있는 경우 제어됩니다.
coagulogram은 HB의 의무 진단 요소이며, 치료 전략은 그 매개 변수에 따라 다릅니다. 응고 검사의 변화는 HB의 진단을위한 전제 조건은 아니지만 이러한 매개 변수는 정상 범위 내에있을 수 있습니다. 지혈 시스템 손상은 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 (APTT)의 단축, 용해성 섬유소 모노머 (RKFM) 복합체의 증가, 피브린 분해 생성물 (FPD) 및 D- 다이머의 증가, 응고, 성인 및 출혈 억제제의 지혈 성질 증가, 피브린 분해 생성물의 증가 (PDF) 피브리노겐 및 폰 빌레 브란트 (von Willebrand) 인자 활성이있다. 다른 연구자들에 따르면, HB를 가진 어린이의 88 %는 D- 다이머 (d-dimer)의 수준이 유의하게 증가했다 [Kozarezova TI, 1980; Brendel-Muller, K., et al., 2001].
이 지표는 헤파린 치료의 효과에 영향을 줄 수 있으므로 천연 항응고제 인 안티 트롬빈 Ⅲ의 농도에 특별한주의를 기울여야합니다. 안티 트롬빈 III의 함량이 감소하면 지혈 시스템의 활성화로 인한이 항응고제의 소비를 나타냅니다.
지혈 시스템의 혈소판 - 혈소판 연결에 대한 연구는 HB에 대한 선택적 진단 복합입니다. 병인 기전에 따라 다양한 유도제 (ADP, 에피네프린, 노르 에피네프린, 콜라겐 등)의 영향을 받아 부착 혈소판 수 (점착판 지수)와 혈소판 응집도가 증가하는 것으로 알려져 있습니다.
소변 검사는 HB의 필수 진단 요소이며 신장 증후군 (혈뇨, 단백뇨, 난관 통증)과 HB (세균 뇨증, 백혈구증 등)의 전염성 기원을 모두 나타낼 수 있습니다.
일상적인 단백질 배설과 함께 Nechiporenko와 Zimnitsky에 따른 소변 검사는 일반적인 소변 분석에서 변화의 유무에 따라 수행됩니다. 신장 증후군에서의 동적 인 관찰은 5 일마다 Nechyporenko 1과 10 일마다 Zimnitsky 1에 따라 소변 분석을 모니터링하는 것과 관련됩니다.
소변의 섬유소 용해 활성에 대한 연구는 HBs의 신장 손상 정도를 진단하고 환자 관리 전술을 결정하는 데있어 탁월한 가치가 있습니다. 혈뇨의 출현보다 신드롬의 발달에 대한 초기 진단 기준이기 때문입니다. 역동적 인 통제는 신장 증후군에 따라 실시됩니다. 부재시 - 매주 1 회, 가능할 경우 - 격일로 실시합니다. 신장 증후군에서는 소변에서 섬유소 분해의 생성물이 증가하고 억제 활성의 증가로 인한 소변의 총 섬유소 용해 활성이 감소합니다.
PC의 면역 학적 분석은 보조 진단 검사로 사용되어 치료의 효과를 평가하고 교정을 수행 할 수 있습니다. HBV의 면역학은 현재 집중적으로 연구되고 있지만 병리학 적 면역 학적 검사는 발견되지 않았다. HB에서 IgG 또는 A, CIC 수준의 증가, IL-1 및 TNFα의 농도 증가, 보체 시스템 성분의 불균형. HB에서, 보체 시스템 C2 및 C4의 성분, C3 및 프로 페딘의 감소, 및 질병의 급성기에서 C3d의 농도의 증가가 결핍되어있다 [Smith G.C. et al., 1997]. 적절한 치료의 영향으로 이러한 지표는 정상화되며 이는 임상 적 개선과 함께 진행됩니다.
분변 잠혈 검사는 위장관 출혈과 같은 합병증을 진단하는 방법입니다.
생물학적 기질 (혈액, 소변, 타액)에 대한 혈청 학적 및 미생물 학적 연구는 HB의 진단에 결정적이지는 않지만 원인균을 확인하는 역할을합니다. 감염성 염증 과정의 임상 증상의 유무에 관계없이 바이러스 (바이러스 간염, 단순 헤르페스 바이러스, 사이토 메갈로 바이러스, 엡스타인 - 바 바이러스, 아데노 바이러스 등), 기생충, 마이코 플라스마, 클라미디아, 톡소 플라스마 등에 대한 항체의 역가가 결정됩니다.
III 단계 - 경음악
검사의 도구 적 방법은 개별적 기준에 따라 수행되며, 원칙적으로 HS의 합병증의 진단 요소로 사용됩니다.
복부 기관 및 신장의 초음파 검사는 간, 비장, 췌장의 에코 발생 및 크기의 증가를 나타내며 종종 복부 증후군을 동반 할 수도있는 복강 내 유체의 출현을 나타냅니다. 비 영구적 인 복부 통증이있는 일부 경우에는 초음파로 감지되는 내부 장기의 변화로 인해 복부의 국소화가 확인되고 적시에 적절한 치료법을 처방하는 데 도움이됩니다. 고혈압 환아에서 초음파의 내시경 치료는 임상 결과와 병행하여 수행해야합니다. 신장 초음파를 사용하면 대뇌 피질층이 두꺼워지는 신장 한쪽 또는 양쪽의 크기가 증가하고 에코 양성 (신장의 국부적 또는 양측 부종)이 감소하고 혈관을 따라 에코 양성 반응이 나타날 수 있습니다.
심전도 - 심근 증후군에서 P 및 T 치아의 편평함이 표준 및 흉부 유도에서, 수축기 지수의 중간 길이가 길어지고, 일시적으로 불완전한 심방 - 심실 막 봉합이 관찰됩니다.
복잡한 임상 사례에서 HBV의 감별 진단을 위해 피부 생검이 필요합니다. HB 생검의 결과는 혈관 주위의 대 식세포 축적, 작은 혈관의 괴사 및 혈소판 축적에 의한 혈관벽의 백혈구 침윤을 나타낸다.
경피적 생검은 잔여 고립성 요로 증후군으로 시행됩니다. 신장 생검 결과는 1 단계에서 6 단계로 진행되는 소아 신장병 연구 (ISKDC)에 대한 국제 그룹 분류에 따라 등급이 매겨 질 수 있습니다. 사구체 모세 혈관에 대한 일차 증식 손상은 내피 세포 및 간질 세포가 병리학 적 과정에 관여하는 특징이있다. Immunofluorescence 분석은 mesengial 세포에서 IgG, C3 및 fibrin과 IgA의 증가를 나타냅니다.
HBV의 차별 진단은 주로 임상 증상에 기반합니다. 미국 학교에 관한 정보의 류마티스 고립 된 차동에 따르면 - 다른 혈관염에서 HS (밀스, J.A., 1990)에 대한 진단 기준 : 세까지 20 년, 자반증, 복부 증후군 (복부 통증, 설사, 대변에 혈액), 작은 동맥과 정맥의 과립구 벽의 침투. GW가 분화되어야하는 질병은 다음과 같이 분류 될 수 있습니다.
나는. 출혈의 그룹
1 차 지혈 (혈소판 감소증, 혈소판 병증)의 병리학은 점막, 점막, 비강, 치은 및 드물게 - 신장, 위장, 자궁 출혈의 피부의 다른 부분에 다형성과 다색성이있는 점상 발진과 출혈의 존재에 의해 나타납니다. 정상 혈소판 수와의 혈소판 장애 (응고, 응집, 방출 반응)의 일반적인 분석에서 혈소판 감소로 특징 지어지며 혈전 수축이 감소합니다.
II. 유전성 및 획득 된 혈관증
Rendu-Osler 병은 피부와 점막의 다발성 모세 혈관 확장과 상 염색체 우성 유전 양식이 특징입니다. Teleangiectasias는 주로 입술과 코 점막, 피부와 점막의 여러 혈관종, 종종 코피, 종종 객혈, 피 묻은 구토 및 혈뇨에 위치합니다. 이차 출혈성 빈혈은 보통 발생하며; 종종 간경변으로 간경화가 일어납니다.
Hippel-Landau 병 (망막 혈관 종증)은 상 염색체 우성 유전을 가지고 있으며 모세 혈관종 (신경계 혈관 종양), 망막 혈관 종증, 내장 장기의 분열 또는 양성 종양의 발생으로 나타납니다. 증상은 혈관종의 국소화에 달려 있습니다. 머리 뒤쪽에는 목과 어깨 뒤쪽에 통증이 있습니다. 급성 질환의 징후는 대개 후두 구멍 (후두 경직, 구토, 어지러움, 동측 성 무형성증, 보행 장애, 의식 상실)이 침범 한 경우에 나타납니다. 망막 혈관 종양은 병변 성 시각 장애로 퇴행합니다. 췌장, 신장, 간, 낭종과 함께 종종 hypernephroma.
Kazabach-Merritt 증후군은 혈소판 감소증과 빈혈과 함께 혈관종의 존재를 특징으로합니다. 유년기 (아마도 상 염색체 우성 유전)에서 나타납니다. 거대 혈관종의 영역에서는 혈소판 혈전이 형성됩니다. PC에서 - 혈소판 감소증과 빈혈. 성숙 장애가있는 골수 거핵구 증에서.
루이 - 바 증후군 (피부 및 실조증의 모세 혈관 확장증)은 보행 장애 및 균형 장애 (천식, 퇴행 장애 및 운동 장애) 및 vasopathy의 상 염색체 열성 유전성 조합입니다. 발진은 주근깨가 생긴 커피와 우유 색을 주로 얼굴에 국한 시켰습니다. 눈꺼풀에 가까운 눈 결막에 대한 망막 혈관 확장증. 부비동 부비동과 폐의 재발 성 감염, 과증식, IV 뇌실의 확장, 소뇌 위축이 특징적입니다.
타카야 질환 인해 대동맥 병변 대형 선박, 신 혈관성 고혈압, 중추 신경계의 병변, 대동맥 판막 부전증 및 polymorphocellular 침윤, 결절 홍반, 피부의 지방층 염 증상의 허혈성 증후군의 조합이다. 혈관 - 신경 부종으로 인한 두드러기 변화가 가능합니다.
III. 자가 면역 및 면역 복합체 질환
결합 조직 및 류마티스 질환의 확산 성 질환은 면역 병리학 적 질병의 광범위한 그룹을 전신 병변 및 반복 성을 특징으로하는자가 면역 과정의 존재와 결합시킨다. 류마티즘, 전신성 홍 반성 루푸스, 피부 근염, 어린 류마티스 관절염 및 만성 관절염, 피부 근염, 경피증, 결절 동맥 주위염 등이 있습니다. 다형성 또는 출혈성 발진이 이들 질환 중 하나에 대해 발생할 수 있지만, 대부분의 경우 HBV는 Still 증후군, 결절성 동맥염 및 전신성 홍 반성 루푸스와 구별되어야합니다.
실시 예와 같은 질환 (증후군) 스틸리 청소년 만성 관절염이 열을 표시하는 경우 (이하 관절통, 관절염) LU, hepato-, 비장 비대, 출혈성 피부 구진 발진, 관절 증후군 증가했다. 내부 장기 손상 가능성 : 신장 (사구체 신염), 폐 (간질 성 폐렴), 심장 (심근염). 호 중성 백혈구 증가와 ESR 증가는 PC 분석의 특징입니다.
Wisler-Fanconi 부 골관절염은 청소년 만성 관절염의 특별한 형태이며, 항원 또는 항생제에 의한 인체의 민감성에 대한 림프계의 과민성 반응을 특징으로하는 증상입니다. 이 질병은 종종 때로는 열이 많이 들고 고온에서 심하게 시작되며 불안정한 통증 증후군이있는 관절이 영향을받을 수 있습니다. 특성은 다형성 발진 형태의 피부 병변이다. 종종 신장은 병리학 적 과정에 관여합니다. 질병의 "Stillovsky"버전은 질병의 데뷔에 밝은 articular 병변과 병리학 과정에서 내부 장기의 관여가 주목되고, LU, 간 및 비장의 전형적인 일반적인 증가가 고려 될 때 유년기에 비교적 드물게 거의 독점적으로 고려됩니다. ESR의 증가, 시알 산 수준의 증가, 높은 CRP 수준, 알파 -2 및 감마 글로불린의 증가로 인한 이상 단백 혈증으로 특징 지어집니다.
전신성 홍 반성 루푸스는 다형성 병변이 특징입니다. 질병의 증상, 신경 장애 (발작, 정신병) 다양하며, 관절염, 장막 염 (늑막염, 심 막염) (고밀도 발진, 볼록 홍 반성 변경 keratinoidnymi 규모와 형태 여포 발진 결과 giperinsolyatsii을 발견) 피부 병변의 다양한 조합을 포함한다 혈액 학적 증후군 (용혈성 빈혈, 면역성 혈소판 감소증). 실험용 PC 연구의 지표로는 ESR의 증가가 전형적이며 빈혈, 혈소판 감소증, 다양한 조합의 백혈구 감소증, DNA 항체, Sm 항체, 항핵 항체, 루푸스 항응고제가 가능합니다.
라이엘 증후군은 열이있는 불명확 한 병인의 심한 피부병입니다. 피부에는 색이 푸르면서 물집이 생기고, 표피가 각질 제거됩니다 (II도 화상의 경우와 같이). 비슷한 발진이 점막에도 나타납니다. 표피가 분리 된 후 침식이 형성된다. PC에서 - 백혈구 증. 종종 비취에 합류합니다.
스티븐 존슨 증후군은 다리, 전완, 얼굴, 치골 및 외 생식기에 고열, 결막염, 다낭 증 및 수포와 수포 발진이있는 피부 및 점막의 급성 질환으로 임상 적으로 나타납니다. 요도염, 외음부 질염 및 볼란염. 때로는 기관지염이있어 비정형 폐렴으로 변합니다.
베체트 증후군은 만성 순환 장애 위장관으로부터의 출혈, 객혈, 타액선과 눈물샘의 통증이있는 팽창, 수막 증상.
알레르기 성 육아 종증, 한 척 - 스트라우스 - 아토피의 역사와 함께 알레르기 자연의 질환, 기관지 천식, 심한 호산구 증가증, loimfadenopatii, 신경 병증, 피부 궤양, 폐, 창자 및 혈관염 작은 동맥과 정맥의 심장의 병변의 형태로 나타난다.
베게너 육아 종증은 피부, 상부 호흡기, 폐 및 신장의 궤양 및 괴사 병변으로 나타납니다. 피부에 - 다형성 발진, 수포와 출혈성 발진, 궤양 및 괴사 성 결절. 발진의 요소는 큰 관절 부위, 엉덩이 및 허벅지에 있습니다.
피부의 혈색소 침착증 (Majoki purpura, Shamberg 's syndromes, Gujero-Blume)은 HB와 임상 적으로 유사한 그림이있는 다소 큰 질병 군입니다.
Mayokki 자반병은 대개 다리의 피부에 주로 위치한 점선 또는 원형 분홍색 모세관이 특징입니다. 모세 혈관 확장 부위에서 작은 출혈이 관찰되고이어서 헤 모시 딘 (hemosiderin)의 침착이 관찰됩니다. 발진의 요소는 갈색 - 붉은 색조를 얻습니다. 반점 중심의 피부는 종종 위축성이 있습니다.
Shamberg 증후군은 angiopathic 자반병의 일종이며 주로 발목의 등쪽뿐만 아니라 경골 부위, 허벅지와 허벅지에서 국소화 된 작고 점선을 띤 적갈색 반점으로 나타납니다. 발진은 수개월 동안 존재하며 스스로 감소 할 수 있습니다.
Gujero 증후군 - Blum - 자반 형성을 동반 한 모세 혈관성 유양 이빨 피부염의 한 형태 : 부드럽고 반짝이는 구호 (보통 둥근, 덜 자주는 작은 다각형), 때로는 출혈성 구진. 신선한 요소는 밝은 빨강, 오래된 요소는 채색되어 있습니다. 일반적으로 개인 병변의 형태로 나타나거나 작은 그룹에서 홍반 - 편평한 병소를 형성합니다. 피부의 약화 된 이끼. 정상적인 위치 파악 - 엉덩이, 다리 또는 팔에 대칭 적. 가려움증이 특징입니다. 잦은 출혈, 궤양 침착증. 관찰 된 혈압의 이상 - 저혈압 또는 고혈압. 이 병은 대개 갑자기 시작되어 수년간 지속되고 악화됩니다.
V. 위장관 병리학
위장관 질환으로 인한 B 형 간염의 차별 진단은 고립 복부 증후군의 존재하에 이루어지며 원칙적으로 피부 또는 관절의 HBG 증후가 나타날 때까지 지속됩니다.
급성 맹장염은 병력, 임상 증후 (구토, 복부 통증 증가), 복막 자극의 긍정적 인 증상, 복부 근육 및 발열에 의해 진단됩니다. 왼쪽으로 시프트 한 PC - 백혈구 증가의 변화로 특징 지어졌으며 증가 된 ESR.
장의 질 달팽이에는 대장에서 알 수있는 통 모양의 통 모양이 있고, 대변에서 피는 나무 딸기 젤리가 있습니다. 바륨 또는 공기 대조와 함께 방사선 사진 촬영 - 장 폐쇄의 징후.
Yersiniosis는 Yersinia enterocolitica에 의한 감염성 질환입니다. 이 클리닉은 설사, 말초 사지의 심한 피부 발진, 고열, 림프절 종대, 비장 비대증과 같은 다형성이 특징입니다. 이러한 징후의 조합은 다를 수 있습니다. 때때로 심근염의 사진과 함께 다발성 경화증이 있습니다. 좌심실로의 전환, 호산구 증가, ESR의 유의 한 증가를 보이는 호중구 백혈구 증가증 및 핵 생성을 가진 면역 원성 혈장의 출현이 PC에서 가능하다. 진단 의한 역학 병력, 임상 증상의 특성에 기초하여 설정 다형성과 임상 양상에 어렵고, 혈청 학적 결과 및 세균 연구 biosubstrates 본체 (뇨, 분변, 혈액, 객담, 인두 세척액). yersinia 항원과의 응집 반응은 항체가 검출 될 수있는 질병의 2 주 1의 시작부터 끝날 때까지 설정되며, 역가가 1 : 100 이상일 때 양성으로 간주됩니다.
수막 구균 성 혈증은 다양한 국소화 (대부분 다리, 복부의 피부에), 열이있는 불규칙한 (별 모양의) 형태의 급속하게 퍼지고 재발하는 비대칭 출혈 요소의 형태로 발진이 특징입니다. 호중구가있는 PC- 백혈구 증식에서는 호중구가 왼쪽으로 이동합니다.
풍진은 거대 바이러스 군의 병원체가있는 급성 전염성 바이러스 질환입니다. 오랜 기간 동안 지속되는 후두 및 림프절 (Theodor symptom)의 증가로 특징 지어집니다. 온도 및 카타르 현상이 약간 증가하는 형태의 전구 기간은 짧으며 종종 눈에 띄지 않습니다. 1 ~ 3 일 후 육안으로 신속하게 (몇 시간 내에) 퍼지는 얼굴, 목에 maculopapular 발진이 나타납니다. 발진은 병합하는 경향이없고 팔다리의 신전 표면, 등 및 엉덩이에 국한되어 있습니다. 인두의 점막에 enanthema가 있습니다. 진단은 임상 데이터, 혈액 학적 파라미터에 기초한다 (림프구와 플라즈마 세포의 상당수 - 10-12 %까지) 데이터 혈청 학적 방법 (적혈구 응집 저해 반응을 10 일 간격으로 두 번 전달 고정 중화를 보완 특이 적 IgM의 항체)와 PCR.
소도크 병은 간헐적 인 발열, 병원체 침범 부위의 염증 반응, 림프절 및 다형성 발진이 특징 인 전염성 질환입니다. 원인 물질은 운동성 박테리아 인 스피 룰 러스 마이너스 카터입니다. 감염의 주된 원인은 생쥐, 쥐, 흰 족제비, 다람쥐, 족제비 등입니다.이 질병은 아시아, 아프리카, 미국 및 CIS 국가에서 더 흔합니다. 감염은 설치류의 물기를 통해뿐만 아니라, 배설물에 오염 된 음식물을 통해 아픈 동물 (사냥꾼, 사산 노동자 등)과 접촉 할 때 발생합니다. 병원균은 림프계와 혈액을 통해 퍼지고 다양한 기관 (폐, 신장, 비장)에 영향을줍니다. 평균 잠복기는 10-14 일입니다. 임상 증상은 갑작스런 발열로 39-40 0 세의 두통, 관절통이 특징입니다. 림프절염이 특징입니다. 3 - 4 일 동안의 정기 열이 2 - 5 일 후에 반복됩니다. 발열 기간은 2 ~ 20입니다. 열이 나면서 다형성 피부 발진, 비장 비대, 다발성 관절염이 나타납니다. 사구체 신염, 내흉근 및 심근염, 폐렴, 빈혈, 마비의 형태로 합병증이 발생할 수 있습니다. 진단은 임상 역학적 데이터 실험실 시험 결과에 근거 - 호중구 백혈구 이동 eosinopenia, 담색 빈혈은 PC 미생물 시험 혈액 혈청 학적 방법으로 ESR을 증가 (응집 반응 DGC 특정 항체의 면역 형광 검출).
비만 세포증 (Mastocytosis)은 피부 및 기타 기관에 비만 세포가 침투하는 병리학 적 과정을 기반으로하는 원인 불명의 질병입니다. 처음으로이 질병은 1869 년에 색소 성 두드러기라는 이름으로 묘사되었습니다. 피부와 전신 형태의 비만 세포증은 구별됩니다. 피부 형태의 임상 적 사진은 다양하며 다음과 같은 것들을 나타낼 수 있습니다 : 가장 흔하고 전형적인 망석낭 모양 (maculopapular form) 결절성 구형 및 결절성 병합 비만 세포증을 포함하는 결절 (nodosum); erythrodermic 형태와 teleangiectatic. 마지막 두 형태는 드물지만 대부분 성인기입니다. 아마도 고립 된 비만 세포종의 발생 일 것입니다. 대개 3 세 미만의 소아에서 발생하며 종종 자발적으로 퇴행합니다. 전신성 비만 세포증은 모든 비만 세포증의 약 10 %를 차지한다. 1 %의 경우, 피부 발현없이 비만증이 발생합니다. 전신성 비만 세포증이 간, 위장관, 비장, 뼈 및 골수, 심장, 신장, 림프절에 영향을 줄 때. 임상 증상은 질병의 형태에 따라 다릅니다. 피부에는 붉은 색, 밝은 색 또는 어두운 갈색 색의 타원형 또는 결절 형태의 발진이 있습니다. 결절의 표면이 매끄 럽거나 주름지는 경우가 있습니다. 엉성한 형태로 매듭이 생길 수 있습니다. 특히 자연적인 주름이 생길 수 있습니다. 중요한 임상 증상은 Unny-Darya의 긍정적 인 징후입니다. 기계적 효과 (마찰, 따뜻한 물체에 닿는 등)에 따라 침전 된 요소의 두드러진 팽창으로 나타납니다. 소아에서는 발진이 풍부하고 성인보다 크며 Unna-Darya 현상이 더 뚜렷합니다. 2 ~ 3 세 미만의 소아에서는 자발적으로 해결되는 투명하고 때로는 출혈성 인 물집으로 채워진 수포가 종종 피부에 나타납니다. 비만 세포증의 다양한 임상 적 발현은 자연적으로 또는 다양한 자극에 반응하여 수많은 생리 활성 물질 (히스타민, 헤파린, 주 화성 인자, 효소)의 비만 세포의 방출과 관련이있다. 비만 세포의 분비 활성뿐만 아니라 광범위한 처리의 정도에 따라 그 효과가 로컬 표현 (가려움증, 굽기, 홍반, 피부의 부종) 및 조직 효과 (현기증, 두통, 발작, 빈맥, 부정맥, 저혈압 차지하고있다, 코피, 메스꺼움, 구토, 설사). 전신성 비만 세포증에서 LU (종종 사타구니, 양측 성, 자궁 경부)가 종종 증가합니다. 전신성 비만 세포증 환자의 약 45-60 %에서 간 비대가 발견되었으며, 비장 비대는 50-60 %였다. 대개 후자는 과민성 증세없이 발생하지만, 어떤 경우에는 심한 혈소판 감소증이 동반됩니다. 위장관의 패배는 전신 비만 세포증의 가능한 징후 중 하나이며 부식 및 궤양을 포함하며 이는 상응하는 증상에 의해 나타납니다.
환자의 전술은 형태, 경로, 질병의 중증도, 연령 및 개개인의 특성, 추정 된 병인학적인 요인에 달려 있으며 표준, 추가 및 대체 치료 방향으로 구성됩니다.
I. 표준 치료 복합체는 모든 형태의 급성 HB에 처방됩니다. 이것은 HB 요법의 기초가되는 요법 약물 중재의 최소 복합체입니다. 경증 HV 단독으로 사용하거나 필요에 따라 추가 또는 대체 치료 영역과 함께 사용할 수 있습니다.
식이 요법은 사용 가능한 HB 증후군에 따라 처방됩니다. HBs를위한식이 보충 교재의 기본은 계란, 코코아, 감귤류, 딸기 (딸기, 딸기), 토마토, 머핀, 세련된 설탕, 방부제, 매운 향신료, 훈제 고기 등을 제외한 Pevsner의 테이블 번호 5입니다.
복부 증후군이 2 ~ 3 일 동안 굶주림을 나타내면 금식은 Essentuki-4, Slavyanovskaya, Minsk, Borjomi, Narzan, Karlovy Vary 등 비경 구적으로 5 ~ 10 % 포도당 용액과 0.9 % NaCl 용액을 섭취하는 것과 관련이 있습니다. 그런 다음 테이블 1B는 3 ~ 5 일 동안 배정됩니다 육류, 생선 요리 및 전유를 제외한 1 위는 1 ~ 2 주간, 이후 추후 전이 기간 동안 5 번 테이블로 전환됩니다. 구운 감자, 물에 마른 죽, 사과, 크래커, 유제품, 저지방 삶은 고기 (송아지 고기, 칠면조), 코티지 치즈 등 식량의 범위가 점차 확대됩니다.
신장 증후군의 경우, Pevsner table No. 7은 체액 균형 조절이 의무화되어 있으며, 고기, 생선 및 유제품 요리는 첫 주에 제외됩니다.
엄격한 침대 휴식의 급성기에 정권은 마지막 발진 후 5 일 이내에 취소됩니다. 정권의 확장은 점진적이다 : 침대 휴식, 온화한, 코치, 일반.
무질서 : 100-250 mg / day의 경구 당 3-6 mg / kg · day의 차임 (dipyridamole) rexs, 200 mg / day의 이부스 트린, os의 in / in 또는 os 당 10-5의 경련 (pentoxifylline) 20 mg / kg · day, Plavix (zilt, clopidogrel) 75 mg 1 일 1 회 (12 세 이상). HB와의 계약 해지는 1.5-3 개월의 장기간 처방됩니다. 급성기에는 tranal과 chym의 병용 요법이 약물의 disaggregant 작용과 동일한 메커니즘 (phosphodiesterase 억제 및 cAMP 함량의 증가)에도 불구하고 14-21 일 동안 나타납니다. 트렌 탈 (Trental)은 미세 순환 침대에 현저한 항 경련 효과를 나타내며 소 구경 용기 (최대 100 μm 3)의 혈류 역학 개선 효과는 분해 작용보다 현저히 우세합니다. Curantil은 주로 혈소판 기능 활동의 억제제입니다. HS의 급성기에는 미세 혈관 조영술의 혈관 경련이 임상 양상의 발병 기전에 중요한 역할을 할 때 두 약물의 처방이 제시되고 항 혈소판 제제를 단독 요법으로 지속적으로 처방됩니다.
비 스테로이드 성 항염증제 : diclofenac sodium (voltaren, ortofen) 1 ~ 2 mg / kg · day, 이부프로펜 20 mg / kg · day. 2 회 투약 후 14 일 동안 os 또는 parenteral. 복부 증후군의 경우 비 스테로이드 항염증제는 비경 구적으로 만 처방됩니다.
나. 추가 치료 복합체는 B 형 간염의 중증도, 증후군의 유형 및 응고 인자의 지표에 따라 개별적으로 적용됩니다.
항응고제 : 헤파린은 복부, 신장 증후군, 심한 피부 형태 및 100 - 200 U / kg · day의 온화한 정도, 중 ~ 200 - 500 U / kg의 24 시간 정맥 주입 (coagulogram) 응고에 따른과 응고의 존재로 처방됩니다. · 심각한 날 - 500 - 800 U / kg / day. 장 출혈과 혈뇨를 동반 한 복부 증후군은 항 혈전 치료에 금기 사항이 아닙니다. 헤파린을 투여하기 전에 안티 트롬빈 Ⅲ의 농도를 모니터링하고, 감소 된 경우 안티 트롬빈 Ⅲ 농축액의 정맥 내 투여 또는 신선한 냉동 혈장의 수혈을 일주일에 2 번 10 ~ 15 ㎖ / ㎏ / 일 투여하십시오.
주입 요법은 혈액의 레올 로지 특성을 개선하고, 미세 순환을 교정하고, 중독의 증상을 나타 내기 위해 하루에 10-15 ml / kg의 생리 학적 용액으로 5 % 포도당 용액으로 수행됩니다.
항균제 및 항 바이러스제는 예상되는 병인학 적 요인에 따라 비공식적으로 처방되거나 미생물 학적 및 / 또는 혈청 학적 연구 결과에 따라 처방됩니다.
항히스타민 제는 평균 치료 연령 투여 량에서 병인으로서 알레르기 성 이상 항진증 또는 알레르기 항원이 악화 된 상태로 존재합니다.
Iii. 대체 치료제는 비효율적 인 치료법의 표준 및 추가 복합체의 경우에 사용되며, 우세 증후군의 유형에 따라 개별적으로 선택됩니다. B 형 간염의 심한 진행 과정, 빈번한 재발, 괴사 성 피부 증후군, 모세 혈관 독성 신염의 발생, 중추 신경계 손상
글루코 코르티코이드 약물. 솔로 - 메드롤 30mg / kg (1 일 2g 이상)을 3 일간 정맥 주사 30 분 또는 3-5 일간 메틸 프레드니솔론 15-20mg / kg 형태로 펄스 요법으로 처방한다. 점진적인 취소와 함께 14-21 일 동안 2mg / kg · 일 당 프레드니솔론.
스테로이드 1mg / kg을 1 일 10-14 일 동안 사용하면 신염 예방에 효과적입니다 (Mollica F. Et al., 1992). 그리고 복부 증후군의 치료에서 스테로이드의 사용은 논란의 여지가있다. 왜냐하면 치료 효과 (복부 통증, 설사, 대변에서의 혈액의 빠른 제거)와 함께 많은 부작용이 있기 때문이다 (Reinehr T. 외., 2000; Haroon M., 2005).
세포 독성 약물 - 빈 크리스틴 1.5 mg / m 2를 일주일에 1 회씩 사용한다. 3-5, cyclophosphamide 200 mg / m 2 주 1 회, 3-5 회, 6-mercaptopurine 20 mg / m 2 · 주당 3 ~ 5 주.
Plasmapheresis는 CEC 함량이 높을 때 특히 효과적입니다. 10 세 미만 아동의 순환 혈장의 40 ~ 50 %가 대체되며 60 ~ 70 %는 10 세 이상입니다. 매일 3-4 회 첫 세션을 시작한 후 1 ~ 3 일 휴식을 취하면 세션의 수는 치료의 효과에 따라 달라집니다. 혈장은 식염수, 포도당 - 소금 용액, 신선한 냉동 혈장으로 대체됩니다. 치료 plasmapheresis 성공적으로 glucocorticosteroid 요법과 결합됩니다.
거대한 정맥 (3-4 회)을위한 저에너지 레이저 방사선, TH2x 수준의 반사 구역 (reflexogenic zones) - Thxp (6-7 회)는 재발 성 코스 및 장기 혈뇨를 가진 HBV 환자에게 권장됩니다 [Plakhuta TG, 1999].
치료의 효과에 대한 기준은 긍정적 인 임상 역학 (복부 증후군, 피부 발진, 혈뇨)의 정지, 지혈 학적 매개 변수의 정상화입니다.
출혈성 혈관염을 동반 한 유방 조영술 및 재활
병원에서 퇴원 한 후, 소아과 의사는 환자 HBV를 감독합니다. 모세 혈관 독성 신염으로 5 년간 신장 안정제를 복용 한 후 2 년 동안 소아과 전문의에게 임상 등록. 소아과 의사가 1 차 관찰 1 년 동안 한 달에 1 번 검사 한 다음 3 개월에 1 번. 일반 혈액 검사와 생화학 검사는 6 개월에 1 번, 신장 손상은 3 개월 안에 1 번 시행됩니다. hemostasiogram 지표의 분석은 신장 손상 - 3 개월에 1 번, 그리고 6 개월에 1 번 - 6 개월에 1 번 관찰 1 년에 수행됩니다. 신장 증후군이 없을 때 3 개월에 1 번 소변 검사를 시행합니다. 신장 손상, 일반 소변 검사 2 주에 1 회, Nechiporenko 및 Zimnitsky에 따른 소변 분석, 관찰 첫해에 한 달에 1 번, 그리고 6 개월에 1 번. 소변 섬유소 용해 검사는 관찰 1 년 동안 6 개월에 1 회 시행됩니다. 신장의 초음파, 출혈 urogram - 징후에 따르면. 1 년에 1 회 ECG 모니터링. 기생충, 바이러스에 대한 항체의 혈청 검사, 1 년에 1 번. 관련 전문가 (치과 의사, 이비인후과 의사, 신장 전문의)의 검사가 1 년에 1 회 실시됩니다. 추후 관찰 기간 전체는 신장 증후군이있는 경우 단식 알레르기 항원을 제외하고 Pevzner의 표 5에 따라 권장되는식이 요법입니다 (표 7). 7-10 일 동안 항염증제로 1 년에 2 번 (봄, 가을) 감염 및 재발 방지 요법의 만성 병소 위생. 추적 관찰의 전체 기간은 예방 접종 (역학 징후를 제외하고)과 만 투스 (Mantoux) 반응, 면역 글로불린 투여 및 단백질 조제에 대해 금기이다. 또한 주 그룹의 체육 교육에서 1 년간 면제를 권장합니다. 저체온증, 스트레스가 많은 상황, 신체적, 감정적 인 과부하는 피해야합니다. 진로지도 수업은 청소년 (화학 약품, 알레르기 항원, 감기약 등)과 함께 수행됩니다.
HBV를받는 어린이의 재활은 재발을 방지하고 출혈성 혈관염의 시작 요인으로 작용하는 병리학 적 과정을 교정하는 것을 목표로해야합니다. 따라서 각 환자의 재활 과정에 대한 개별적인 교정이 수행되어야한다. 그러나 출혈성 혈관염이있는 어린이를위한 재활 조치의 일반적인 원칙이 있습니다.
1. 매일의 요법의 최적화는 어린이의 성공적인 회복을위한 중요한 조건입니다. 정서적 인 과부하가 GW 요인을 유발하는 요인 중 하나이며, 어린이가 중추 신경계와 자율 신경계의 기능 장애를 가지고 있기 때문에 피로감과 과도한 자극을 유발하는 활동과 게임에서이를 제외시켜야합니다. 제한 사항은 TV 쇼, 비디오, 학교 디스코를 방문해야합니다. 소아기의 하루 중 수면과 각성의 비율은 1 : 1.2 - 1.3, 즉 야간 수면은 약 10 시간이어야하며 연령이나 주간 수면 (1-2 시간) 또는 휴식에 의존해야합니다. 중요한 것은 신선한 공기 속에서 걷습니다.
2. 합리적인 영양의 조직은 다음과 같은 원칙에 기초한다 : 의무적 인 알레르겐의 제거; 최적의 양의 단백질, 지방, 탄수화물, 무기 염의 사용; 몸에서 생체 이물질을 제거하기위한 펙틴 강화 식품의 첨가; 비타민 결핍 예방; 섬유 함유 제품의 사용, 장의 내용물의 정기적 인 통과 보장; 장내 미생물학 정상화를위한 발효유 제품의 정기적 처방; 고도 불포화 지방산이 풍부하고 지질 과산화 (식물성 기름, 어류, 견과류, 호박 종자 및 해바라기)의 과정을 규제하는 식품의식이 요법에 포함; 파슬리, 셀러리, 부추, 달콤한 고추, 마늘, 상추, 검은 chokeberry, 바다 buckthorn, 메밀, 해바라기와 올리브 오일, 옥수수, 녹색 완두콩, 검은 건포도, 브뤼셀 콩나물 (비타민과 microelements 풍부한 식품) 오이, 무, 검은 chokeberry, 밤색, 딜, 사탕무, 크랜베리, 건포도, 말린 살구, 자두).
3. 감염원에 대한 아동의 저항력을 높이는 주요 방법으로 강직 및 치료 물리 훈련. 경화는 매우 낮은 온도를 필요로하지 않으며 온도 대비 및 체계적인 절차가 중요합니다. 발바닥, 목 피부 및 허리에 미치는 영향은 잘 조절되지만 균일 한 효과를 얻으려면 전신의 피부에 영향을주는 것이 좋습니다. 감기에 걸릴 수있는 최대 기간은 10-15 분을 초과해서는 안되며 반복성과 점진적 성이 중요합니다. 자극적 인 온도 환경을 조성하는 것이 중요합니다 : 날씨 의복, 아파트의 정상 온도 (낮에는 18-20 °, 밤에는 2-4 ° C 더 낮음)에 적합합니다. 당신은 모든 종류의 템퍼링 절차를 사용할 수 있습니다 : 공기 목욕, 수영, 수영장에서 수영, 대조 샤워, 목욕 방문 및 차가운 물로 잠그기. 템퍼링 과정은 체조 및 발 마사지와 결합해야합니다.
4. 항상성의 정상화에 기여하는 수복 복합체 내 수복 및 생체 자극제의 적극적인 사용으로 어린이의 신체 능력을 향상시킬 수 있습니다 : 비타민 C, A, E, B1, 있음6, 있음15 명, 리포산
5. 재발 성 HB의 예방으로서 감염의 초점의 치료. 비 인두에서 가장 흔한 만성 감염의 초점은 유착 성 염증, 부비동염, 편도선염 등입니다. 활동 범위는 "변위가"쥬스 세척을 인두 용액 furatsillina을 kolanhoe 허브 (카모마일, 유칼립투스, 송), 항균제 및 이들의 혼합물의 흡입 비강 ( "코 수기"), 고장 성 식염수 및 달인 내용물을 세척하는 것을 포함 감염 병소 재구성 코 kolanhoe 주스, 알로에, 올리브, 복숭아, 갈매 나무 오일이나 식물성 오일에서 복잡한 준비, 비강 흡입 Bioparox, 칼슘 비강 전기 영동으로 점안 및 OO, 복합 생약 제제의 사용 Sinupret, Sinuforte, 편도선에 부분적 영향 (세정 갭 편도선, oroseptiki 정제 흡인으로 인두 매일 화장실 구강 인두 세정), 유칼리 나무, 소나무, 티 트리, 라벤더 향 (정유, 몽) 외부 UVI (및 편도선), UHF, 전자 초음파 치료, 0.63 미크론의 파장을 갖는 헬륨 - 네온 레이저.
5. HB 치료를위한 약리학 적 면역 요법은 면역 요법을하는 약물의 사용과 호흡기 바이러스 감염을 예방하는 효과적인 면역 보호를 제공합니다. 인터페론 제제 (viferon, 인플루엔자), 인터페론 인덕터 (amixin, cycloferon, 어린이 anaferon, arbidol)가 사용됩니다.
허브 해독, 항 염증 및 면역 조치를 사용하여 6. 식물 요법 : 귀리 심상, 블랙 커런트 잎, 엉덩이, 냄비 메리 골드, 옥수수 실크, 크랜베리, 오레가노, 파슬리 Ogorodnaya, shiritsa zhmindovaya (아마란스)를 기록했다.
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