급성 관상 동맥 증후군의 치료에 직접 트롬빈 저해제
O.Yu. 쿠드 리야 쇼바
러시아 연방 총장, UC 심장학과 일반 치료학과
경피적 관상 동맥 혈관 성형술 (PTCA) 후 급성 심근 경색, 불안정 협심증 및 재 폐색의 병인 생리에서 중추적 인 역할은 관상 동맥 혈전증에 의해 유발된다.
현재 급성 관상 동맥 증후군의 치료에 사용되는 직접 항응고제 (헤파린 및 헤파린 유도체)에는 많은 제한이 있습니다. 첫째, 헤파린, 그 유도체 및 유사체는 유전 적 결핍 환자 및 다른 많은 질병 및 상태에서 환자의 수준이 감소 된 보완 요법 제 (antithrombin II I)의 존재하에 만 혈액 응고 시스템의 트롬빈 및 다른 인자를 중화시킨다 고농도의 정상 헤파린). 둘째, 헤파린은 혈소판 인자 4, 헤파리나제, 피브린 단량체, 비트로 닌, 비브로넥틴 및 기타 혈장 단백질에 의해 불 활성화 될 수있다. 셋째, 헤파린은 생물학적 효과가 다른 분자의 이질적인 혼합물이며, 항응고제 매개 변수가 다양하고 효율이 낮습니다. 넷째, 헤파린은 피브린 응고와 관련된 트롬빈을 비활성화시키는 능력이 없으며, 이는 트롬빈과 피브린의 결합 동안 트롬빈 분자에서 일어나는 구조 변화로 인한 것인데 반하여, 트롬빈과 헤파린 - 안티 트롬빈 III의 결합 센터는 접근 불가능하게된다 연락. 혈전 용해 요법의 과정에서, 트롬빈이 방출되며, 이는 피브린 응고와 관련되어 있으며, 트롬빈의 형성이 증가하며, 이는 후 혈전의 원인 중 하나입니다. 고용량 헤파린 치료는 혈소판 기능에 대한 헤파린의 부정적인 영향과 헤파린 치료의 결과로서의 혈관 투과성 증가의 원인 인 출혈의 위험 증가와 관련이 있습니다.
최근 몇 년 동안 새로운 종류의 직접 항응고제가 개발되었는데, 이는 항생제 인 트롬빈 저해제 (antithrombin III, selective, specific)와 직접적인 부류입니다. 그러나 거머리의 약용 목적 (Hirudo medicinalis)은 고대 그리스에서 사용되었지만, 거머리 타액의 항응고제 효과는 1884 년 J.Haycraft에 의해 처음 기술되었습니다. 1955 년 F.Markwardt는 "hirudin"이라는 물질을 순수한 형태로 분리하여 화학 구조를 결정한 후 80 년대에 재조합 DNA 방법을 사용하여 효모 배양에서 상업적으로 제조 할 수있게되었습니다. 재조합 desulfatohirudin (r-hirudin CGP 39 393)은 원래의 것과 동일하며 63 번째 위치에 티로신의 설포 그룹이없는 경우에만 다릅니다.
hirudin의 구조에 대한 연구에 기초한 더 많은 연구는 hirudino-like peptide (hirugenov와 hirulinov)의 가족의 출현을 가져왔다. Argatroban, D- 페닐알라닌 -L- 프롤린 -L- 아르기닌 클로로 메틸 케톤 (PPACK) 및 보로 아르기닌 유도체를 합성하여 얻었다.
헤파린과는 대조적으로, 트롬빈의 직접 억제제의 항 혈전 효과는 혈장에서의 안티 트롬빈 Ⅲ의 존재에 의존하지 않는다; 혈소판 인자 4 및 간장 헤파리나제는 그들의 활성을 변화시키지 않는다; 그들은 혈장 단백질에 결합하지 않고, 트롬빈 - 유도 된 혈소판 활성화를 방지하고, 섬유소 혈전과 관련된 트롬빈을 효과적으로 불 활성화시킨다. 혈전증에 더 선택적 효과가있다.
따라서 헤파린 및 그 유사체와 비교 한 직접적인 트롬빈 저해제는 질병이나 상태를 치료할 때 매우 값 비싼 약물을 사용하는 것이 매우 유망한 (정맥 내 히 루딘 요법의 3 일간의 치료 비용이 1000 달러 이상) 헤파린 치료는 예를 들어 심근 경색의 급성기, 불안정 협심증 또는 PTCA 후에 충분히 효과적이지 않습니다.
트롬빈의 직접적인 억제제의 부류는 히 루딘, 히 루럭 프, 올리고 펩티드 (PPACK, 아르가 트로 판, 트롬 보스 토프, 이노가 트란, 에페가 트란), 히 루겐 (hirugen)으로 대표된다.
이 검토의 목적은 급성 관상 동맥 증후군의 치료에서 이들 약물의 사용 가능성에 대한 자료를 제공하는 데있다.
Hirudin은 65 아미노산 잔기를 함유하고 약 7000 d의 분자량을 갖는 폴리펩티드입니다. 히드로딘의 카르 복실 (COOH-) 말단은 트롬빈 분자의 기질 중심 (피브리노겐과 혈소판이 트롬빈에 결합하는 중심)을 차단하고 NH 2 -도메인은 활성 촉매 사이트에 결합한다. 또한, 히 루딘 - 트롬빈 복합체의 분자 사이에 많은 추가적인 접촉이 형성되어 치밀한 화학량 론적 착체가 형성된다. 히 루딘과 트롬빈의 연결은 비공유 적이지만,이 복합체의 해리 상수는 극히 적다. 복합체는 4-6 시간 동안 혈류를 순환하며 세망 내피 시스템에 의해 활용됩니다. Hirudin은 가장 강력하고 특이적인 트롬빈 억제제이며 혈액 응고 및 섬유소 용해 시스템 (요소 Xa, IX, 칼리 크레인, 활성화 된 단백질 C, 플라스 민, 조직 플라스 미노 겐 활성제)의 다른 세린 프로테아제의 활성을 억제하지 않습니다.
히 루딘에 대한 최적의 투여 경로는 정맥 내, 근육 내 및 피하; 경구 투여에 의한 약물 흡수가 작다. 제거 반감기 (t 1/2 ) 히 루딘 (hirudin), 40 분에서 3 시간까지 정맥 주사 한 후, 피하 투여 후 2 시간 동안 투여 된 약물의 95 %가 활성 형태의 소변으로 배출된다. hirudinotherapy를 조절하기 위해 활성화 된 partial thromboplastin time (APTT)을 사용합니다 : r-hirudin을 0.1에서 0.75 mg / kg의 용량으로 피하 투여하면 APTT 확장은 1입니다. 30 분 후 5-2 시간, 연신율은 약물 용량에 따라 다르며 최대는 4 시간에서 6 시간 사이에 나타나고 24 시간까지는 APTT가 초기 수준으로 돌아옵니다. 히 루딘의 정맥 내 주입에는 APTT의 용량 의존적 인 신장이 동반됩니다. 치료 시작 30 분 후에 고원에 도달했다. 트롬빈과 트롬 보 모듈 린의 상호 작용을 억제하여 단백질 C의 활성화를 감소시키는 것으로 보아 대 복용 선량을 주입 할 때 고원 수준의 APTT (히 루딘 용량의 증가에 대한 APTT의 증가가 없음)의 존재. 트롬빈과 프로트롬빈 시간은 또한 히 루딘 수준과 상호 관련이있다 이러한 매개 변수의 민감도와 변화 범위는 APTT의 감도보다 작으며 모니터링을위한 용도는 제외됩니다. 응고 파라미터는 주입 중단 후 8-18 시간 후에 초기 수준으로 돌아왔다. 신기능 저하 환자에서 약물 제거 속도가 느려지므로 신장 기능 장애가있는 경우 용량을 줄이는 것이 좋습니다.
plasminongene tissue activator로 치료 한 급성 심근 경색 환자 246 명을 대상으로 TIMI 5의 예비 연구에서 정맥 내 히 루딘과 헤파린의 유효성을 비교했다. 히 루딘을 투여받은 환자의 61.8 %에서 헤파린에 대한 49.4 % (p = 0.07), 관상 동맥 조영술 (CAG)은 90 분 후 및 18 시간에서 36 시간 사이에 시행되었다 경색과 관련된 관상 동맥의 TIMI에서 수준 3 관류 (적절한 전 혈류). 18 시간에서 36 시간 사이에 실시 된 CAG의 경우 히 루딘을 투여받은 환자의 97.8 %와 헤파린을 투여 한 환자의 89.2 %가 심장 마비와 관련된 관상 동맥 (TIMI에서 2 및 3 레벨의 관류)을 가지고 있었으며, p = 0.01. 헤파린 군에서 6.7 %의 환자에서, 그리고 히 루딘 군에서 1.6 %의 환자에서 반복적 인 CAG로 재 폐색이 관찰되었다 (p = 0.07). 혈전 용해 90 분 후 경색과 관련된 관상 동맥이 폐쇄 된 상태에서 hirudin을 투여받은 환자의 89 %와 40 %의 환자에서 늦은 재관류 (치료 시작 후 18 시간에서 36 시간 사이)가 관찰되었습니다 헤파린을 투여 받았다 (p = 0.05). 병원 단계에서 헤르 핀 군에서 사망과 재 경색이 빈번하게 발생하였고 (16.7 %와 6.8 %, p = 0.02) 출혈 (자연 발생적 및 도구 적 중재 영역)은 헤파린 군에서 더 자주 신뢰할 수없는 것으로 나타났습니다 (23.3 %, 히 루딘 -17.5 %와 비교). 결과 분석을 통해 APTT와 출혈 합병증의 직접적인 연관성이 밝혀졌으며 HDT 모니터 제어에 허용되는 APTTV를 100 초 이상, 최적으로 60-85 초로 결정할 수있었습니다.
TIMI 6 연구에서 스트렙토 키나아제가 혈전 용해 요법으로 사용 된 심근 경색 환자 193 명을 대상으로 정맥 내 히딘과 헤파린의 유효성을 비교했습니다. Hirudin은 0.05, 0.1 및 0.2 mg / kg / 시간의 용량으로 투여되었다. 병원 단계에서 최소 용량의 hirudin을 투여받은 환자에서 사망, 비 치명적 재감염, 심한 심부전 및 심인성 쇼크가 가장 흔하게 발생했다. 환자의 21.6 %에서 0.1mg의 용량으로 hirudin을 투여 한 환자는 9.7 % / kg / 시간; 헤파린 그룹에서 - 17.6 %의 경우.
다기관, 혈관 조영술, 무작위 연구 (Topol E. and Coll.) 불안정 협심증과 심근 경색증이없는 166 명의 협심증 (협심증 통증, 휴식시 특징적인 ECG 변화, CAG의 혈병 검출)에서 재조합 히 루딘은 헤파린보다 유의하게 효과적입니다 혈전 용해를 촉진하고 관상 동맥의 혈전 형성을 방지한다 (CAG는 항응고제 투여 시작 후 72 시간 및 120 시간 후에 환자를 연구에 포함 시켰을 때 분석되었다). 협착 부위, 혈관의 단면적, 최소 단면적, 내강의 최소 직경 및 협착 부위). 치료 5 일째 TIMI에서 관류 수준의 증가가 히 루딘 군에서 25 %, 헤파린 군에서 19 %에서 관찰되었다. hirudin으로 치료받은 환자 그룹에서, 제형의 주입을 중단 한 후 12-24 시간 내에 불안정 협심증의 "재활 성화"가 한 건도 발생하지 않았습니다. 협심증의 심근 경색 및 불안정화는 헤파린 치료를받은 환자에서 더 자주 관찰되지 않았다. 히 루딘 군에서 70 %의 환자는 전체 주입 기간 동안 안정한 APTT 지표 (40 초 이내의 변동)를 보였지만 헤파린 군에서는 16 %의 환자에서만 나타났다 (p 0.2 ng / l
항응고제 : 필수 약물
혈관의 혈전증으로 인한 합병증 - 심혈관 질환의 주요 사망 원인. 따라서, 현대의 심장학에서는 혈관의 혈전 및 색전증 (occlusion)의 발달을 예방하는 것이 매우 중요합니다. 가장 간단한 형태의 혈액 응고는 혈소판 (혈액 응고 형성에 관여하는 세포)과 혈장에 용해 된 단백질 - 응고 인자가 피브린이 형성되는 두 시스템의 상호 작용으로 표현 될 수 있습니다. 결과 혈전은 피브린 실에 얽혀있는 혈소판 복합체로 구성됩니다.
항 혈소판 제와 항응고제의 두 가지 약품이 혈전 형성을 예방합니다. 항 혈소판제는 혈소판 응고의 형성을 억제합니다. 항응고제는 효소 반응을 차단하여 피브린 형성을 유도합니다.
우리 기사에서 우리는 항응고제의 주요 그룹, 적응증 및 사용 금지, 부작용을 고려할 것입니다.
분류
적용 지점에 따라 직접 및 간접 조치의 항응고제가 구별됩니다. 직접 항응고제는 트롬빈의 합성을 억제하고 혈액에서 피브리노겐으로부터 피브린의 형성을 억제합니다. 간접 항응고제는 간에서 혈액 응고 인자의 형성을 억제합니다.
직접 응고제 : 헤파린 및 그 유도체, 트롬빈의 직접 저해제 및 인자 Xa (혈액 응고 인자 중 하나)의 선택적 저해제. 간접 항응고제에는 비타민 K 길항제가 포함됩니다.
- 비타민 K 길항제 :
- 페닌 디온 (페니 딘);
- 와파린 (warfarein);
- Acenocoumarol (syncumar).
- 헤파린 및 그 유도체 :
- 헤파린;
- 안티 트롬빈 III;
- Dalteparin (fragmin);
- Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum);
- 나 드로 파린 (nadroparin, fraxiparin);
- 파나 파린 (Fluxum);
- 설록 사이드 (Angioflux, Wessel due f);
- Bemiparin (사이버).
- 직접 트롬빈 억제 물 :
- 비발린 (angiox);
- Dabigatran etexilate (프라닥 스).
- 인자 Xa의 선택적 저해제 :
- 아피 사반 (Eliquis);
- 폰다 파리 리눅스 (arixtra);
- Rivaroxaban (xarelto).
비타민 K 길항제
간접 항응고제는 혈전 합병증의 예방을위한 기초입니다. 그들의 태블릿 형태는 외래 환자를 기준으로 오랫동안 복용 할 수 있습니다. 간접 항응고제의 사용은 심방 세동에서의 혈전 색전증 합병증 (심장 발작, 뇌졸중) 및 인공 심장 판막의 존재를 감소시키는 것으로 입증되었습니다.
페니린은 현재 바람직하지 않은 영향의 높은 위험 때문에 사용되지 않습니다. Sincumar는 장기간의 작용을하며 몸에 축적되기 때문에 치료를 통제하기가 어렵 기 때문에 Sincumar는 드물게 사용됩니다. 비타민 K 길항제 그룹에서 가장 흔한 약물은 와파린입니다.
와파린은 다른 간접 항응고제와의 초기 효과 (섭취 후 10-12 시간)와 약물 투여 량을 줄이거 나 철회 할 때 바람직하지 않은 영향을 신속하게 중단시킴으로써 다릅니다.
행동 메커니즘은이 약물과 비타민 K의 길항 작용과 관련이 있습니다. 비타민 K는 특정 혈액 응고 인자의 합성에 관여합니다. 와파린의 영향으로이 과정은 혼란 스럽습니다.
와파린은 정맥혈 응고의 형성과 성장을 막기 위해 처방됩니다. 심방 세동 및 심장 내 혈전이있는 장기 치료에 사용됩니다. 이러한 조건에서, 분리 된 혈전이있는 혈관 막힘과 관련된 심장 발작 및 뇌졸중의 위험이 상당히 증가합니다. 와파린을 사용하면 이러한 심각한 합병증을 예방할 수 있습니다. 이 약물은 재관류 재발을 막기 위해 심근 경색 후 종종 사용됩니다.
인공 심장 판막 후 와파린 복용은 수술 후 최소 몇 년 동안 필요합니다. 인공 심장 판막에 혈병 형성을 막는 유일한 항응고제입니다. 끊임없이이 약을 복용하는 것은 일부 혈전증, 특히 항 인지질 증후군에 필수적입니다.
와파린은 확장 및 비대화 형 심근 병증에 처방됩니다. 이러한 질환은 심장의 충치의 확장 및 / 또는 심장 벽의 비대를 동반하여 심장 내 혈전 형성을위한 전제 조건을 만듭니다.
와파린으로 치료할 때, 국제 표준화 율 인 INR을 모니터링하여 효능 및 안전성을 평가할 필요가 있습니다. 이 지표는 입원 4 ~ 8 주마다 추산됩니다. 치료의 배경에 따라 INR은 2.0 ~ 3.0이어야합니다. 이 지표의 정상적인 값을 유지하는 것은 출혈 예방과 다른 한편으로 혈액 응고를 증가시키는 데 매우 중요합니다.
일부 식품과 허브는 와파린의 효과를 증가시키고 출혈의 위험을 증가시킵니다. 이들은 크랜베리, 자몽, 마늘, 생강 뿌리, 파인애플, 심황 및 기타입니다. 양배추 잎, 브뤼셀 콩나물, 배추, 사탕무, 파슬리, 시금치, 상추에 함유 된 약물 성분의 항 응고 효과를 약화시킵니다. 와파린을 복용하는 환자는 혈액에서 약물의 급격한 변동을 방지하기 위해 소량으로 정기적으로 복용하지 않아야합니다.
부작용으로는 출혈, 빈혈, 국소 혈전증, 혈종 등이 있습니다. 신경 계통의 활동은 피로, 두통, 맛 장애의 발달로 혼란을 일으킬 수 있습니다. 때로 메스꺼움과 구토, 복통, 설사, 비정상적인 간 기능이 있습니다. 어떤 경우에는 피부가 영향을 받고 발가락의 자주색 색소가 나타나고 감각 이상, 혈관염 및 사지의 냉증이 나타납니다. 알레르기 반응은 가려움증, 두드러기, 혈관 부종의 형태로 나타날 수 있습니다.
와파린은 임신 중에 금기입니다. 출혈의 위험 (외상, 수술, 내 장기 및 피부의 궤양)과 관련된 어떠한 증상에도 처방되어서는 안됩니다. 동맥류, 심낭염, 감염성 심내막염, 중증 고혈압에 사용하지 마십시오. 금기 사항은 실험실의 접근성이 부족하거나 환자의 성격 특성 (알코올 중독, 조직 결핍, 노인 정신병 등)으로 인해 적절한 실험실 통제가 불가능하다는 것입니다.
헤파린
혈액 응고를 예방하는 주요 요인 중 하나는 안티 트롬빈 III입니다. 분별되지 않은 헤파린은 혈액에서 그것과 결합하고 분자의 활성을 여러 번 증가시킵니다. 결과적으로, 혈관에서 혈병 형성을 목표로하는 반응은 억제됩니다.
헤파린은 30 년 이상 사용되어 왔습니다. 이전에는 피하 투여를 받았다. 이제 분획 화되지 않은 헤파린을 정맥 내 투여해야 안전성 및 치료 효과를 제어 할 수 있다고 믿어집니다. 피하 투여의 경우, 저 분자량 헤파린이 권장되며, 이에 대해서는 아래에서 논의 할 것이다.
헤파린은 혈전 용해를 포함하여 급성 심근 경색에서 혈전 색전증 합병증을 예방하는 데 가장 일반적으로 사용됩니다.
실험실 제어는 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 응고 시간을 결정하는 것을 포함합니다. 24-72 시간 후에 헤파린 치료의 배경에 대하여, 그것은 처음 것보다는 1.5-2 시간이어야한다. 혈소판 감소증의 발달을 놓치지 않도록 혈액의 혈소판 수를 제어해야합니다. 전형적으로, 헤파린 치료는 복용량의 점진적인 감소와 추가 취소로 3-5 일간 지속됩니다.
헤파린은 출혈성 증후군 (출혈)과 혈소판 감소증 (혈소판 감소)을 일으킬 수 있습니다. 다량으로 장기간 사용하면 탈모 (탈모), 골다공증 및 저 알도스테론 증세가 발생할 가능성이 높습니다. 어떤 경우에는 알레르기 반응이 일어나고 혈중 알라닌 아미노 전이 효소의 수치가 증가합니다.
헤파린은 출혈성 증후군 및 혈소판 감소증, 위궤양 및 십이지장 궤양, 요로에서 출혈, 심낭염 및 급성 심장 동맥류에 금기입니다.
저 분자량 헤파린
Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexide, bemiparin은 미분 획 헤파린에서 얻어진다. 그들은 작은 분자 크기에 의해 후자와 다르다. 이것은 약물의 안전성을 증가시킵니다. 이 작용은 길어지고 예측이 가능해지기 때문에 저 분자량 헤파린을 사용하면 실험실 관리가 필요하지 않습니다. 고정 용량 - 주사기를 사용하여 수행 할 수 있습니다.
저 분자량 헤파린의 장점은 피하 투여시의 효과이다. 또한 부작용의 위험이 유의하게 낮습니다. 따라서, 현재, 헤파린 유도체는 임상 실무에서 헤파린을 대체한다.
저 분자량 헤파린은 외과 수술 및 심 부정맥 혈전증시 혈전 색전증 합병증을 예방하는 데 사용됩니다. 그들은 침대에서 쉬고 그러한 합병증의 위험이 높은 환자에게 사용됩니다. 또한, 이러한 약물은 불안 정형 협심증 및 심근 경색에 널리 처방됩니다.
이 그룹의 금기 사항과 부작용은 헤파린의 것과 동일합니다. 그러나 부작용의 심각성과 빈도는 훨씬 적습니다.
직접 트롬빈 억제제
이름에서 알 수 있듯이 직접 트롬빈 저해제는 트롬빈을 직접 비활성화시킵니다. 동시에 혈소판 활성을 억제합니다. 이 약의 사용에는 실험실 모니터링이 필요하지 않습니다.
Bivalirudin은 혈전 색전증의 합병증을 예방하기 위해 급성 심근 경색에서 정맥 주사로 투여됩니다. 러시아에서는이 약물이 아직 사용되지 않았습니다.
Dabigatran (pradaksa)은 혈전증 위험을 줄이기위한 타블렛 제제입니다. 와파린과는 달리, 그것은 음식과 상호 작용하지 않습니다. 이 약물에 대한 연구는 지속적인 형태의 심방 세동으로 진행됩니다. 이 약은 러시아에서 사용 승인되었습니다.
인자 Xa의 선택적 저해제
Fondaparinux는 안티 트롬빈 III에 결합합니다. 이러한 복합체는 X 인자를 집중적으로 비활성화시켜 혈전 형성의 강도를 감소시킨다. 그는 급성 관상 동맥 증후군 및 폐색전증을 포함한 정맥 혈전증에서 피하로 임명됩니다. 이 약물은 혈소판 감소증을 일으키지 않으며 골다공증을 일으키지 않습니다. 실험실의 보안 통제는 필요하지 않습니다.
Fondaparinux와 bivalirudin은 특히 출혈의 위험이 높은 환자에게 적합합니다. 이 그룹의 환자에서 혈전 빈도를 줄임으로써이 약물은 질병의 예후를 유의하게 향상시킵니다.
Fondaparinux는 급성 심근 경색에 사용하는 것이 좋습니다. 혈관 성형술만으로는 사용할 수 없습니다. 카테터의 혈전 위험이 높아집니다.
Xa 인자 억제제의 정제 형태의 임상 시험.
가장 빈번한 부작용으로는 빈혈, 출혈, 복통, 두통, 가려움증, 증가 된 트랜스 아미나 제 활동이 있습니다.
금기증 - 활동성 출혈, 심한 신부전, 약물 성분 및 감염성 심내막염에 대한 편협.
Krasnoyarsk 의료 포털 Krasgmu.net
트롬빈 직접 작용 억제제. Antithrombin 약은 트롬빈 분자에 직접 작용하는 직접 트롬빈 억제제 (PITs)로 분류됩니다.
직접 트롬빈 저해제는 활성 트롬빈에 직접 작용하여 트롬빈에 의해 유도 된 섬유소원의 피브린으로의 전이를 억제한다.
직접 트롬빈 저해제 (히 루딘 및 바이 발러딘)는 자유 트롬빈 및 피브린과 관련된 트롬빈 모두에 작용합니다.
직접 저해제 트롬빈 (직접 작용 항응고제)
항응고제 직접 전화 간에서 프로트롬빈 다른 응고 인자의 합성을 억제하는 간접 항응고제, 반대로, 응고 인자 순환 활동에 직접적인 영향을 갖도록 혈전 약물. 현재 사용중인 직접 항응고제의 일반 속성은 혈전증에 중추적 인 역할을하는 것으로 알려져있다 트롬빈 (인자 또는 아빠)의 효소 활성을 억제하는 능력이다. 따라서, 항 혈전 작용의 주요 메카니즘에 따르면, 모든 직접 항응고제는 트롬빈 저해제로 간주 될 수있다.
직접 항응고제의 분류
트롬빈의 활성을 어떻게 억제하는지에 따라 직접 항 응혈 약의 두 가지 주요 그룹이 있습니다. 첫 번째 그룹은 헤파린, 그 유도체만을 플라즈마 팩터 안티 트롬빈 특히 III의 존재하에 트롬빈의 활성을 억제 할 수있는 특정 다른 글리코 사 미노 글리 칸 (마탄 및 헤파 란)을 포함한다. 이들은 소위 안티 트롬빈 III 의존성 트롬빈 저해제, 즉 간접 트롬빈 저해제입니다.
직접 항응고제 히 루딘의 또 다른 그룹은 합성 유사체 (hirugen을 hirulog 외.) 구성하며 직접 활성 중심에 결합 트롬빈을 중화하는 올리고 펩티드 (PPACK, 우로 키나아제, 티소 키나아제, 알테 등)의 일부. 이 그룹은 직접 항응고제 안티 트롬빈 III 독립적 트롬빈 억제제, 또는 직쇄 (선택적 특정) 트롬빈 억제제라고한다.
따라서 현대의 개념에 따르면 직접 작용하는 항응고제의 두 가지 그룹이 있으며, 그 작용 기전이나 트롬빈 저해제는 서로 다릅니다 :
1) 안티 트롬빈 III에 의존적이며 2) 안티 트롬빈 III와는 독립적이다 (표 1).
표 1. 직접 작용 항응고제의 분류
I. 안티 트롬빈 Ⅲ 의존성 트롬빈 저해제
정상 (표준, 비 분액) 헤파린 저 분자량 (분획 화) 헤파린 :
달테 파린 (fragmin, tedelparin)
Enoxaparin (Clexane, Lovenox) 등
헤파 리노이드 다 나파 로이드 (lomoparin, organaran) 등.
나. Antithrombin III 독립적 인 트롬빈 저해제
Hirudin (천연 및 재조합)
PACK (D- 페닐알라닌 -1- 프로필 -1- 아르 기닐 - 클로로 메틸 케톤)
안티 트롬빈 Ⅲ 의존성 트롬빈 저해제는 글리코 사 미노 글리 칸 (glycosaminoglycans), 즉 그들은 동물의 폐, 내장 및 간에서 특히 풍부한 천연 황산 화 뮤코 다당류입니다. 주요 글리코 사 미노 글리 칸은 헤파린, 헤파 란 설페이트, 델마 탄 설페이트,
외설적 인 A와 C, 케라틴. 글루 쿠 그러나 듀론뿐만 아니라 산을 포함하는 유일한 glikozaminoglikanamy 만 헤파린, 헤파 란 및 마탄, 거문고 - 동남 아시아의 항 혈전 특성을 가지고 있습니다. 콘드로이틴과 케라틴 모두 심각한 항응고제 활성을 보이지 않습니다.
듀론 산계 헥 소사 민 (글루코사민 또는 갈락토스) 분자량의 함량이 글리코 사 미노 글리 칸 혈전 활성의 정도는 크게 세 가지 요인에 의존한다는 것을 확립 하였다. 글리코 사 미노 글리 칸의 가장 활성이 우 론산 잔기의 90 % 이상 글루코사민 결합 듀론 산 표시되는 헤파린이다. 헤파 란에서는 글루코사민 (glucuronic acid, 70-80 %)이 글루코사민과 결합하여 우세합니다. 헤파 란 황산 헤파린 등의 항 응고 효과는 혈장 트롬빈 III의 존재에 의존하지만,이 효과의 정도는 헤파린보다 상당히 작다. 헤파 란이 임상에서 사용하지 않는 동안은 "오가논"(네덜란드)에 의해 제조 된 저 분자량 heparinoid의 danaparoid의 주요 구성 요소가 있기 때문에, 필요한 물리적, 화학적 특성을 알고 있어야.
dermatans에서 우세한 우 론산이 듀론 산 (90-95 %)이지만, 헥 소사 민 (헤파린, 황산 헤파 란 달리)은 글루코사민, 갈 락토 사민 및 제출되지 않는다. 델마 탄 황산의 분자량은 헤파린보다 크며 약 25,000 달톤 (D)입니다. 이러한 물리 화학적 특성은 분명히 그 작용 항 혈전 메커니즘의 특징을 설명하고, 마탄. 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 (aPTT)에 미치는 영향에 비해 헤파린보다 70 배 더 약한 마탄 항응고제한다. 그러나 헤파린과 달리, 마탄은 트롬빈을 비활성화하지만 XA를 고려하지, 그 트롬빈의 활성을 대신 항 트롬빈 III의, 헤파린 공동 인자 II의 존재에 따라 달라집니다. 또한, 마탄은 헤파린 또는 헤파 란을하는 것처럼 단지를 불 활성화 트롬빈의 형성을 억제, 그리고하는 고유 한 기능이 있습니다. dermatan 연구에 대한 관심은 주로 두 가지 상황에 기인합니다. 첫째, 동물 실험에서 입증하는 출혈 합병증이 발생 헤파린보다 상당히 적은 항응고제 마탄의 동일한 투여 량으로 투여 될 때. 둘째, 더 마탄 설페이트 장기 혈전 약물 sulodek-SIDA의 구성 요소는 "알파 물병"회사 (이탈리아)에 배출된다.
문헌에서 항응고제 특성 인 헤파린과는 다른 글리코 사 미노 글리 칸 (heparan sulfate와 dermatan sulfate)은 헤파린 류라고도합니다.
항 혈전 제제는 통상적 인 (표준 nefraktsio-nirovany), 헤파린, 저 분자량 (분획) 헤파린 (enoksiparin, fraksiparin, 달테 파린을 외.) 사용되는 바와 같이, 안티 트롬빈 III 의존 트롬빈 억제제의 모멘트와 낮은 분자량 heparinoid에서 제조 suloleksid 결합 danaparoid.
헤파린
헤파린은 1916 년 미국 의료 학생 J. 맥클린을 열어, 그는 mukopolisa-Harida 서로 다른 길이와 분자량 황산 여러 체인으로 구성된 글리코 사 미노 글리 칸입니다. 헤파린의 상업적 제제의 개별 분획물의 분자량은 3000 내지 40,000 D, 평균 약 15,000 D로 광범위하게 변한다.
헤파린은 몸의 모든 조직에 위치한 비만 세포 (비만 세포)에 의해 주로 생산됩니다.
가장 큰 농도는 폐, 내장 및 간장에 있습니다. 임상 용도로 헤파린은 돼지의 점막과 소의 폐 (황소)에서 얻습니다. 돼지와 소의 헤파린 제제의 생물학적 활성의 특정 차이가 확립되었다. 헤파린 소 기원 중화하여 본 제제 XA 비활성화가 더욱 현저하고 소 헤파린보다 더 장시간 인 팩터에 헤파린 돼지 영향력 돼지 장점막에서 헤파린 콘드로이틴 이상 포함 때문일 더 프로타민 설페이트를 필요로한다. 또한, 돼지 유래의 제제 (5.8 누적 15.6 %로서 각각) 소 유래의 제제보다 혈소판 현상을 일으킬 분명히 어렵다.
헤파린 (나트륨, 칼슘, 칼륨, 마그네슘, 바륨)의 다양한 소금이 있습니다. 헤파린의 가장 널리 사용되는 나트륨 및 칼슘 염. 여러 연구 결과에 기초하여 소듐 헤파린 4.5 %를 사용하여 3.6 %에서 관찰되며, 일부보고에 의하면, 이들 두 헤파린 염 임상 효능이 있지만, 관리의 영역에서 혈종 실질적으로 동일하다고 제안 - 투여 될 때 그 칼슘 염.
일반 헤파린의 상업적 준비는 기원, 정제 정도 및 물의 함량이 다르므로, 투여 량은 밀리그램 단위가 아니라 국제 단위 (ED)로 표시되어야한다.
헤파린의 항 응고 작용 기전은 잘 연구되어 있으며 지혈 시스템 내의 다른 반응을 피브린, 피브리노겐의 전환을 촉매 트롬빈 저해 활성이다. 1939 년 K. Brinkhous et al. 헤파린의 안티 트롬빈 활성이 혈장 단백질의 존재에 의존한다는 것을 보여 주었다 주로 지금 이름 "헤파린 보조 인자"를 낳고 - "안티 트롬빈 III을". Antithrombin III는 65,000D의 분자량을 갖는 α2-globulin으로 간장과 혈장에서 과량으로 합성됩니다. 최근 분자 중에 안티 트롬빈 III에 헤파린의 결합시 신속 활성 트롬빈 및 기타 세린 프로테아제의 중심 (IXA 인자 XA 쌰 및 HPA 응고, 칼리 크레인 및 플라스)에 연결할 수있는 구조적인 변화를 겪는다. 따라서, 헤파린은 항 트롬빈 III에 의해 트롬빈 inak-tivatsii 생리적 억제제를 촉진 혈전 형성을 억제한다. 따라서, 헤파린 존재하에 트롬빈 III에 의한 트롬빈의 비활성화는 약 1000 배 촉진하는 것이 나타나있다.
최근에 안티 트롬빈 Ⅲ와는 다른 헤파린 보조제 인 헤파린 보조제 II가 발견되었습니다. 헤파린 II 보체는 헤파린의 높은 혈장 농도에서만 트롬빈을 중화하기 때문에 헤파린의 항응고제 작용의 발현에 덜 중요합니다.
혈액 응고 시스템의 효소 중 트롬빈 (즉, IIa 인자)과 Xa 인자는 헤파린 - 안티 트롬빈 Ⅲ 복합체의 불 활성화에 가장 민감합니다. 헤파린의 다른 부분은 불균등 한 생물학적 활동을합니다. 헤파린의 고 분자량 분획이 트롬빈과 인자 Xa의 활성을 똑같이 억제하지만, 저 분자량 분획 (분자량 7000 D 미만)은 인자 Xa만을 중성화 할 수있다.
헤파린은 트롬빈 및 다른 세린 프로테아제의 불 활성화에 추가하여 저지혈 효과를 가지며, 혈관벽의 내피 및 평활근 세포의 증식 및 이동을 억제한다. 헤파린의 저지방 효과는 카로 미크론과 매우 낮은 밀도의 지단백질을 구성하는 트리글리세리드를 가수 분해시키는 효소 인 지단백 리파제를 활성화시키는 능력과 관련이 있습니다. 평활근 세포의 증식 및 이동을 억제함으로써, 헤파린은 잠재적으로 죽상 경화 병변의 진행을 늦출 수있다. 장기간 사용하면 항 죽상 경화 효과가 있습니다.
혈소판 응집에 대한 헤파린의 효과는 모호합니다. 한편으로, 트롬빈을 비활성화시킴으로써 혈소판 응집을 감소 시키거나 예방할 수있다. 다른 한편, 헤파린은 다른 유도제 (트롬빈 외에)에 의한 혈소판 응집을 향상시킬 수 있으며, 분자량에 따라 일정한 정도의 특성을 나타냅니다.- 무코 폴 사카 라이드 쇄가 짧고 분자량이 작은 헤파린 분획에서는 혈소판 응집을 일으키는 능력이 덜 발달합니다. 헤파린의 고 분자량 분획은 두 개의 활성 부위를 갖는다 : 하나는 안티 트롬빈 Ⅲ에 결합하고, 다른 하나는 혈소판 막과 반응하는 반면, 저 분자량 분획은 그 단 하나의 결합 부위, 안티 트롬빈 III에 대한 친 화성을 갖는다.
1980 년대에, 헤파린이 심근 허혈을 가진 동물에서 부수적 인 순환을 향상시킬 수 있다는보고가 나타났습니다. 부수적 인 순환에 대한 동일한 효과는 동물에서 관상 동맥의 부분 연결에 의해 야기되는 심근 허혈의 연장에 의해 발휘되며, 인간에서는 반복적 인 운동을 통해 재현 될 수 있습니다.
안정된 운동 협심증을 가진 IHD 환자에서 측부 순환의 발전에 대한 헤파린 및 심근 허혈의 작용의 상승 작용이 입증되었다. 그러나 최근까지도 장기간 헤파린 치료의 항 허혈 효과는 안정된 협심증 치료에 사용되지 않아 임상 효과를 얻는 데는 일반 헤파린을 수 주 동안 하루에 여러 번 투여해야했습니다.
그리고 하루에 1 번 투여 할 수있는 저 분자량 헤파린의 출현으로 인하여 헤파린 치료와 운동이 인간의 측부 순환에 시너지 효과가 있음을 증명할 수 있습니다. 헤파린의 저지방 효과는 다른 헤파린 및 헤파린과는 달리 오랜 기간 동안 경구 투여 될 수있는 항 혈전 제제 인 헤파린 시리즈 설록 사이드 (sulodexide)의 개발로 인해 관상 동맥 질환 및 다른 임상 형태의 죽상 경화증의 치료에서 임상 적으로 가능 해졌다.
수년 동안, 헤파린 및 다른 글리코 사 미노 글리 칸은 위장관에서 흡수되지 않았다고 믿었는데, 그 이유는 동물들이 일정량의 헤파린을 투여 한 후에도 혈액 응고 매개 변수에 눈에 띄는 변화를 나타내지 않았기 때문입니다. 1980 년대에는 헤파린과 다른 글리코 사 미노 글리 칸이 위장과 흡수에 잘 흡수되고 글리코 사 미노 글리 카민의 흡수가 일어나는 것으로 나타났습니다. 수동적 인 과정이다. 또 다른 한가지는 헤파린이 위장관의 점막과 접촉 할 때 헤파린을 흡수하는 과정에서 약물 섭취량의 상당 부분을 부분적으로 탈황시키는 것입니다. 위장관에서 헤파린이 부분 탈황 된 결과, 항응고제 활성이 감소합니다. 그러나 가장 중요한 것은 탈황 된 헤파린이 내피 세포막에 대한 친화력을 상실하고 대부분이 혈류에 남아 있다는 것입니다. 혈액에서 순환하는 헤파린은 간에서 쉽게 포획되며, 헤파린 분해 효소는 헤파리나제의 작용에 의해 파괴되고, 신장에 의해 부분적으로 배설되거나 해중합 된 형태로 배설된다. 따라서 부분 탈황의 결과로 정상 또는 저 분자량 헤파린을 복용 할 때 항 혈전 작용이 감소되고 신체에서 제거가 상당히 가속화됩니다. 따라서 경구 용 헤파린 치료의 경우 헤파린의 흡수를 촉진하고 탈황 정도를 감소시키는 특수 의약 형태의 헤파린을 제조 할 필요가 있습니다. 80-90 년대 경구 투여 용 헤파린의 이러한 투여 형태는 미국, 일본, 독일 및 이탈리아에서 제조되었지만, 알 수없는 이유로 sulodexide만이 임상 적 사용을 발견했다.
최근 몇 년 동안 다양한 혈전 용해제가 출현 했음에도 불구하고 일반 헤파린의 임상 적 영역은 매우 광범위하게 남아 있습니다 :하지의 심 부정맥 혈전증의 예방 및 치료, 급성 심근 경색증의 치료, 급성 심근 경색증의 불안정 협심증, 말초 혈전증, 허혈성 (혈전 색전증) 뇌졸중 및 일부 질병 및 상태. 예방 목적으로, 헤파린은 정형 외과, 외과, 신경 및 치료 환자에서 사용되며, 혈액 투석을받는 환자뿐만 아니라 심폐 바이 패스를 사용하는 수술 도중 (즉, 폐색전증) 심부 정맥 혈전증을 발병 할 위험이 높습니다 표 7).
치료 목적으로 헤파린 치료는 일반적으로 혈전 용해 요법이 효과적이지 않은 경우 (예 : 불안정 협심증이있는 경우) 또는 사용할 수없는 경우에 사용됩니다.
현재, 정상적인 헤파린을 처방하는 세 가지 방법이 있습니다 : 1) 피하; 2) 정맥 간헐적; 3) 연속 정맥 내.
일반적으로 소량 또는 중간 용량으로 헤파린을 피하 투여하는 것은 예방 목적으로 사용됩니다. 헤파린 (10 000-15 000 IU / day)은하지의 심부 정맥 혈전증을 예방하기 위해 처방되고, 결과적으로 일반적인 외과 적 수술을받은 환자의 혈전 색전증 합병증이 처방됩니다. 헤파린 (5000 IU)의 첫 번째 용량은 수술 2 시간 전에 투여되며, 최대 7 일 동안 8 시간 또는 12 시간마다 5,000 IU가 주어지며, 환자의 운동량의 완전 회복이 시작된 후 처음 2 일을 복용하는 것이 바람직합니다. 일부 외과 의사는 3500 IU의 헤파린을 하루 3 회 피하 투여하는 것으로 제한됩니다. 환자가 출혈 체질의 과거력이 없다면 소량의 헤파린을 이용한 모니터링 요법은 필요하지 않습니다.
표 2 심장학에서 헤파린의 임명에 대한 주요 적응증
1. 급성 PEH (치료)
2. 불안 협심증 (치료)
3.하지 정맥류 혈전증 (예방 및 치료)
4. 급성 MI (혈전 용해 요법에 추가, 고위험 환자에서 혈전 색전증 합병증 예방)
5. 풍선 관상 동맥 확장술 (처음 몇 시간 또는 며칠 동안 재관류 방지)
6. 일과성 뇌 혈관 사고 (아스피린 및 다른 약물의 효과가없는 경우의 치료)
7. 심장 혈관 근원의 급성 혈전 색전증 성 뇌졸중 (예 : 심방 세동 또는 인공 심장 판막 환자의 치료)
8. 기타 동맥 및 정맥 혈전증 (치료 및 예방)
APTT의 조절하에 중간 용량의 헤파린 (10,000-15,000 IU / 12 시간마다 또는 7-10,000 IU / 8-10 일마다 APTT의 조절하에 피하 투여는 일반적으로하지의 정맥 혈전증을 일으킬 위험이 높은 정형 외과, 부인과 또는 비뇨기과 환자에서 예방 적으로 사용된다. 헤파린의 평균 투여 량은 수술 후 환자에게 처방되지만, 일부 외과의 사는 수술 2 시간 전에 5,000 U의 약물을 피하 주사하는 것이 좋습니다.
혈전 색전증 합병증을 예방하기 위해 헤파린의 평균 투여 량은 정맥 혈전증이나 급성 심근 경색 후 3-10 일간의 형태로 처방됩니다.
최근 완료된 연구의 결과는 불안정 협심증과하지의 심 부정맥 혈전증이있는 APTT의 통제하에 피하 주사의 형태로 헤파린 요법의 치료 효능을 배제하지 않는다. 그래서 D. Hirsch et al. (1996)은하지의 심 부정맥 혈전증의 초기 치료를 위해 규칙적인 헤파린의 피하 주사를 사용했다. 헤파린의 첫 번째 용량은 하루에 500 U / kg이었고, 8 시간 간격으로 3 회 주사 (167 KD / kg)를 받았다. 헤파린 주사는 6-14 시간과 22 시간에 실시되었으며, 투여 간격 중간에 APTT를 측정하기 위해 혈액을 채취했다. e. 2 시간, 10 시간, 18 시간. APTT의 크기에 따라 헤파린의 용량을 선택하기 위해 표 2에 표시된 노모 그램을 사용했다. 3
트롬빈 억제제
트롬빈 저해제는 관상 동맥 우회 수술 후 주로 심혈관 수술 후 회복을 위해 현대 의학에서 사용됩니다.
수술 후 재생 기간 동안 크고 중요한 혈액 통로의 막힘으로 치명적일 수있는 증후군의 혈전증 위험이 급격히 증가합니다.
혈전증과 관련된 합병증이나 사망을 예방하기 위해 전문가들은 다양한 간접 트롬빈 저해제를 사용합니다. 그들은이 물질의 생성을 막아 혈관을 막지 못하게하여 심장이나 폐의 힘을 제한하게 만듭니다.
그러나 간접 항응고제의 종류는 더 이상 사용되지 않습니다. 이 기사는 현재 선택되는 혈전증 치료법에 중점을 둡니다.
전통적인 항응고제의 단점
관상 동맥 우회로 수술의 발명 이후 혈전증의 확산 이후 간접 항응고제가 사용되었습니다. 그들은 헤파린과 헤파린의 작용을 기본으로합니다.
혈소판 생성을 막고 혈전 형성을 방지하며 동시에 많은 결핍을 낳는 약물 종류입니다.
헤파린 종류의 뒤에 오는 단점은 구별된다 :
- 트롬빈의 직접적인 억제제 인 약물은 섬유소 응고와 관련된 혈소판에 영향을 미치지 않습니다. 그들은 혈전의 파괴를 가져 오지만, 위험한 세포 자체를 제거 할 시간이 없습니다. 결과적으로, 표시된 혈소판이 방출되어 혈관의 재 교합을 유발할 수 있습니다. 합병증을 예방하려면 헤파린 사용 후 환자를 신중하게 모니터링해야합니다.
- 헤파린은 환자가 체내에서 안티 트롬빈 III를 생산하는 데 장애가 있으면 잘 작동하지 않습니다. 이러한 편차는 유전성으로 발생할 수 있으며, 헤파린 약물을 장기간 복용하면 심혈관 질환이있는 많은 환자가 일시적으로 발생합니다. 이 기능과 관련하여, 헤파린은 기존의 혈병을 전혀 제거하지 못할 수도 있습니다.
- 인체에 함유 된 일부 혈장 단백질은 구식의 응고제를 사용했을 때의 효과를 현저하게 감소시킵니다.
이러한 모든 결점은 현대의 항 혈전 치료법에도 불구하고 심장 부위의 중대한 외과 적 개입 후 사망 확률이 25-50 % 수준에 머물러 있다는 사실로 이어진다.
이 수치를 줄이기 위해 의학 및 제약 분야의 전문가들이 오랫동안보다 발전된 아날로그를 개발했습니다.
1955 년 이러한 결함이없는 직접 항응고제를 만드는 것이 가능했지만, 이들의 완전한 사용은 2000 년대에 시작되었습니다.
현재 세대의 트롬빈 저해제 : 조성 및 적용 특성
새로운 직접 트롬빈 억제제는 천연 (즉, 천연) 히 루딘 작용에 기초합니다. 이것은 거머리의 일부 종의 타액에 들어있는 물질입니다.
20 세기에 DNA 기술을 사용하여 자연과 다른 인공적인 히 루딘을 만들 수있었습니다. 그 후 물질은 실험실 조건에서 경험되기 시작했습니다.
Hirudin은 직접 트롬빈 억제제를 약물로 사용할 때 다음과 같은 긍정적 인 특성을 나타 냈습니다.
- 피브린과 관련된 트롬빈에 노출 가능성. 이제는 섬유소 응고에 위치한 혈소판조차도 혈관에 부정적인 영향을 미치지 않으며, 반복적 인 혈전증을 유발하지도 않습니다.
- 약물의 작용은 환자의 상태에 달려 있지 않습니다. 유전 적 소인이나 치료 효과로 인해 제 3 형 안티 트롬빈을 제대로 생산하지 못하는 경우에도 히드로딘은 트롬빈 저해에 기여합니다.
- 혈장 단백질이 존재하더라도 히딜딘은 헤파린과 같이 결합하지 않으므로 그 작용을 계속합니다.
따라서 신세대 약물은 직접 효과가 있으며 피브린 응괴와 관련된 숨겨진 것을 포함 해 모든 트롬빈 원천에 선택적으로 작용할 수 있습니다. 이러한 유형의 물질을 사용할 때 반복되는 혈전증으로 인한 사망 위험은 0이됩니다.
현대적인 수단의 단점
직접적인 트롬빈 저해제라고 불리는 신세대 약물에는 비용이 많이 드는 단점이 있습니다. 3 일간의 치료 과정 (혈전증의 평균 회복 기간)은 의료기관에 1000 달러의 비용이 듭니다.
코스의 비용은 높지만 실제로 힐린 (hirudin) 및 그 유사체를 사용할 때의 진료소 비용은 헤파린의 경우보다 낮을 수 있습니다.
이것은 히 루딘 제제를 투여 한 후 합병증이 자주 발생하지 않기 때문에 반복 치료의 필요성이 거의 나타나지 않기 때문입니다.
헤파린은 혈전증의 위험을 감소시키지 않으며, 사용 후 혈관 막힘으로 고통받을 수 있습니다. 이러한 합병증을 극복하는 것은 처음에는 히 루딘 (hirudin)을 사용하는 것보다 비용이 많이 드는 것으로 나타납니다.
히 루딘 및 그 유사 물의 특징
새로운 세대의 몇 가지 주요 약물은 트롬빈의 직접적인 억제제입니다. 이것은 인공 헤파린뿐만 아니라 그 유도체뿐만 아니라 합성 아날로그입니다.
모든 화합물은 행동의 정도, 부작용의 심각성, 재 혈전증의 위험이 다릅니다. 아래에는 4 가지 주요 물질이 있으며, 그 중 일부는 혈전증의 일차적 또는 보조 요법으로 적극적으로 사용됩니다.
히 루딘
Hirudin은 최고의 트롬빈 억제제로 간주됩니다. 이 물질에 특정한 효과가 있습니다 : 트롬빈의 생성을 막고 기존의 응괴를 파괴 시키면 히 루딘은 성분 분자에서 유사한 영향을주지 않습니다.
이로 인해 혈액 응고 능력이 감소하지 않으며 환자는 내외부 출혈의 증가로 고통받지 않습니다.
약물은 구두로 사용할 수 있지만,이 경우 효과는 거의 보이지 않습니다. 근육 또는 피부 아래에 정맥이 도입되는 것이 최적입니다.
여러 가지 용도로 인해이 도구는 피부 알레르기 나 근육 질환이있는 환자를 포함하여 다양한 유형의 환자에게 적합합니다.
약물은 최대 6 시간 동안 혈액에 남아 있지만 평균적으로 효과는 4 시간 지속됩니다. 행동은 관리 후 30 시간 이내에 눈에 띄게됩니다. 8-18 시간 후, 트롬빈 값은 정상으로 돌아오고, 후 혈전증의 위험은 0이됩니다.
신기능 장애가있는 환자는 신장 부족으로 인해 hirudin이 몸에서 더 느리게 제거되므로 약물 용량을 줄여야합니다.
Hirugen
Hirugen은 hirudin의 합성 아날로그입니다. 트롬빈이있는 혈관 막힘을 예방할 수 있으며 혈액 응고를 손상시키지 않아도 효과가 탁월합니다.
트롬빈과의 싸움의 정도는 낮으며 전문가에 따르면 환자의 생명을 구하기에 충분하지 않을 수 있습니다. 이러한 이유로, hirugen은 의료 행위에 사용되지 않습니다. 이 물질은 임상 시험을 통과하지 못했습니다.
히 루럭
Hirulog는 인공적인 단백질이다. 이 물질의 효과는 복용량에 따라 크게 달라 지므로 혈액의 특성에 미치는 영향을 조절할 수 있습니다.
문제의 물질은 헤파린보다 30 % 더 효과적입니다. 임상 시험에서 화합물의 77 %가 투여 후 90 분에 심근 경색 환자의 상태가 개선되는 것으로 나타났습니다. 비슷한 용도로 헤파린은 모든 경우의 47 %에서만 도움이됩니다.
Hirulog는 출혈을 증가시킬 수 있지만, 전통적인 헤파린보다 2 배나 희귀합니다.
히 루딘의 합성 유사체가 도입 된 후 합병증은 3 %의 경우에서만 발생하는 반면, 헤파린은 볼 루스 투여로 11 %의 수치를 나타냅니다. 우리는 출혈의 합병증에 대해 이야기하고 있습니다.
불행히도, 외과의 사는 혈액 투석을 필요로하는 혈뇨 및 심한 출혈을 일으킬 수 있습니다. 마지막 부작용 발생 빈도는 3.7 %에 불과합니다.
Argatroban
Argatroban은 폴리펩티드입니다. 이것은 트롬빈의 가역적 인 억제제입니다. 자원 봉사자들에 대한 연구에 따르면 그 물질은 환자들에게 잘 받아 들여지고 복용량을 조정하면 항응고제 효과가 증가하거나 감소 할 수 있음이 밝혀졌습니다.
약물은 정맥 내 투여된다. 행동의 지속 시간은 1 시간입니다. 물질이 혈액 응고를 담당하는 트롬빈의 생성을 억제한다는 사실에도 불구하고 적용 후 출혈이 증가하지 않습니다.
협심증 환자에서 약물은 섬유소 펩타이드의 수준을 낮추고 통증을 제거 할 수 있습니다. 그러나, 23 %의 경우에, 환자들은 협심증의 두번째 발작을 가지며, 이는 고농도의 아가로로 박인 약물의 사용과 관련된다.
심근 경색에서 argatroban은 heparin보다 더 좋은 결과를 보였다. 헤파린은 10 번째 환자마다 심한 출혈을 일으키지 만 문제의 물질을 저용량으로 투여 한 경우도 2.6 %에 불과하며 즉 4 배 정도 낮습니다.
이 물질은 일반적으로 헤파린 치료의 보조 물질로 사용됩니다. 이렇게하면 후자의 복용량을 줄이고 위험한 출혈의 가능성을 줄일 수 있습니다.
가능한 응고 및 부작용을 고려하여 환자의 상태에 따라 항응고제를 선택해야합니다. 새로운 세대의 트롬빈 억제제는 헤파린의 효과가 감소 할 가능성이있는 경우와 환자가 특히 심각한 상태에있는 경우에도 사용하는 것이 좋습니다.
치료는 또한 혈전증의 가능성을 고려해야합니다. 특정 비율을 초과하면 의사는 직접 항응고제로 전환해야합니다.
직접 트롬빈 저해제의 사용은 점차 증가하고 있습니다. 그들은 점점 더 위탁 될 것이고, 이것은 의약품의 가격을 낮추게 될 것입니다.