항응고제는 혈액 응고 시스템에 영향을 미치는 약물 그룹 중 하나로서 혈관에서 혈병 형성을 예방합니다. 작용 기작에 따라,이 약물들은 대개 직접 및 간접 항응고제의 2 개 하위 그룹으로 나뉩니다. 아래에서 우리는 항응고제의 첫 번째 그룹, 즉 직접 행동에 대해 이야기합니다.
혈액 응고 시스템 : 기본 생리학
혈액 응고는 초기에 시작된 출혈을 멈추기위한 생리 학적 과정과 생화학 적 과정의 조합입니다. 이것은 신체의 보호 반응으로 막대한 출혈을 예방합니다.
혈액 응고는 2 단계로 진행됩니다.
- 1 차 지혈;
- 효소 응고.
1 차 지혈
혈관벽, 중추 신경계 및 혈소판과 같은 세 가지 구조가 복잡한 생리적 과정에 관여합니다. 혈관벽이 손상되고 출혈이 시작되면 천공 부위 주변에있는 평활근이 압축되고 혈관 경련이 시작됩니다. 이 사건의 본질은 반사적입니다. 즉, 신경계의 적절한 신호 후에 무의식적으로 발생합니다.
다음 단계는 혈관벽의 손상 부위에 혈소판을 부착 (부착)하고 혈관 벽 사이에 응집 (결합)하는 것입니다. 2 ~ 3 분 후에 출혈이 멈 춥니 다. 부상 부위가 혈전으로 막혀 있기 때문입니다. 그러나이 혈전은 여전히 느슨해졌으며 부상 부위의 혈장은 여전히 유동적이어서 어떤 상황에서는 출혈이 새로운 힘으로 생길 수 있습니다. 1 차 지혈의 다음 단계의 본질은 혈소판이 일련의 변형을 겪는다는 것인데, 그 결과로 3 개의 응고 인자가 방출됩니다. 이들의 상호 작용은 트롬빈의 출현으로 이어지고 일련의 화학 반응 - 효소 응집을 시작합니다.
효소 응고
혈관 손상 부위에 트롬빈의 흔적이 나타나면 조직 응고 인자와 혈액 트리거의 상호 작용 반응이 시작되고 또 다른 요인이 나타납니다. 트롬 보 플라 스틴은 특수한 물질 인 프로트롬빈과 상호 작용하여 활성 트롬빈을 형성합니다. 이 반응은 또한 칼슘 염의 참여와 함께 발생합니다. 트롬빈은 피브리노겐과 상호 작용하며 피브린이 형성됩니다. 이것은 불용성 물질이며 그 필라멘트가 침전됩니다.
다음 단계는 혈액 응고를 압착 또는 압축하여 얻어지며 압축하여 압축하여 투명하고 액체 인 혈청을 분리합니다.
그리고 마지막 단계는 이전에 형성된 혈전의 용해 또는 용해입니다. 이 과정에서 많은 물질이 서로 상호 작용하며 그 결과로 효소 fibrinolysin의 혈액에 나타나 섬유소 필라멘트가 파괴되어 섬유소원으로 변합니다.
응고 과정에 관여하는 물질의 일부가 비타민 K의 직접적인 참여로 간에서 형성된다는 점에 유의해야합니다.이 비타민 결핍은 응고 과정을 붕괴시킵니다.
직접 작용 항응고제 사용에 대한 적응증 및 금기 사항
다음과 같은 상황에서이 그룹의 약물을 사용하십시오 :
- 특히 혈관과 혈관에 다양한 외과 적 개입 동안 혈전 형성을 방지하거나 국소화를 제한 할 수 있습니다.
- 진행성 협심증 및 급성 심근 경색의 경우;
- 깊은 혈관 및 말초 동맥, 뇌 혈관, 눈, 폐동맥의 색전증 및 혈전증;
- 파종 된 혈관 내 응고;
- 많은 실험실 검사에서 혈액 응고를 방지하기 위해;
- 혈액 투석이나 심폐 우회 중 혈액 응고를 줄이기 위해
각각의 직접 작용 항응고제는 주로 다음과 같은 금기 사항을 가지고 있습니다 :
임신 중에 고혈압의 경우 배달 또는 수술 후 처음 3 ~ 8 일 동안이 약을 매우 고갈 된 환자에게 처방 할 때는주의해야합니다.
직접 작용 항응고제의 분류
구조 및 행동 메커니즘의 특성에 따라,이 그룹의 약물은 3 개의 하위 그룹으로 나뉘어집니다.
- 분획 화되지 않은 헤파린 제제 (헤파린);
- 저 분자량 헤파린 약 (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin 및 기타);
- 헤파린 (Sulodexide), 펜 토산 폴리 설페이트 (Pentosan polysulfate);
- 직접 트롬빈 저해제 - 히 루딘 약물.
미분 획 헤파린 제제
이 종류의 약의 주요 대표자는 헤파린 자체입니다.
이 약물의 항 혈전 효과는 체인의 주요 혈액 응고 효소 인 트롬빈을 억제하는 능력에 있습니다. 헤파린은 코엔자임 - 안티 트롬빈 III에 결합하며, 그 결과 후자는 혈장 응고 인자 군에보다 적극적으로 결합하여 활성을 감소시킨다. 대량의 투여 량으로 헤파린을 도입함으로써 피브리노겐이 피브린으로 전환되는 것을 억제합니다.
상기 이외에,이 물질은 여러 가지 다른 효과가 있습니다 :
- 혈소판, 백혈구 및 적혈구의 응집 및 부착을 느리게합니다.
- 혈관 투과성의 정도를 감소시킨다;
- 인접한 혈관, collaterals의 혈액 순환을 개선합니다.
- 혈관 벽의 경련을 감소시킵니다.
헤파린은 주사 용액 형태로 만들어지며 (1 ml의 용액에는 활성 성분 5,000 U 포함), 젤과 연고 형태로 국소 사용이 가능합니다.
헤파린은 피하, 근육 내 및 정맥 내 투여된다.
약물은 신속하게 작용하지만 불행히도 상대적으로 간단히 정맥 내 주입으로 거의 즉시 작용하기 시작하며 효과는 4-5 시간 지속됩니다. 근육에 도입되면 30 시간 후에 효과가 나타나며 45 시간에서 60 분까지 그리고 8 시간까지 각각 6 시간까지 지속됩니다.
헤파린은 종종 혼자가 아니라 섬유소 용해제 및 항 혈소판 제와 함께 처방됩니다.
투약량은 개별적이며 질병의 본질과 심각성뿐만 아니라 임상 증상 및 실험실 매개 변수에 따라 다릅니다.
APTT로 활성화 된 partial thromboplastin time은 적어도 치료 첫 주에 2 일에 한 번, 그리고 3 일에 1 번 덜 결정할 때 헤파린의 작용을 모니터해야합니다.
출혈 증후군의 발병은이 약의 도입 배경에 따라 가능하기 때문에 의료 종사자의 지속적인 감독하에 병원 환경에서만 시행되어야합니다.
헤파린은 출혈 외에도 탈모, 혈소판 감소증, 과다 알도스테론 증, 고칼륨 혈증 및 골다공증의 발병을 유발할 수 있습니다.
현지 사용을위한 헤파린 준비는 Lioton, Linoven, Thrombophob 및 기타입니다. 그들은 만성 정맥 부족의 복잡한 치료뿐만 아니라 예방에 사용됩니다 :하지의 복재 정맥에서 혈병 형성을 예방하고, 사지의 부종을 줄이고, 중증도를 제거하고, 통증 증후군의 심각성을 감소시킵니다.
낮은 분자 헤파린 준비
이것은 헤파린의 성질을 지닌 새로운 세대의 약물이지만 여러 가지 유익한 특징이 있습니다. Xa 인자를 비활성화하면 혈전 위험이 줄어들지 만 항응고제 활성이 낮아 출혈이 덜 발생합니다. 또한, 저 분자량 헤파린은보다 잘 흡수되며, 더 오래 지속될 수 있습니다. 즉, 효과를 얻기 위해서는 약물의 투여 량이 적고 주사 횟수가 적어야합니다. 또한 골다공증과 혈소판 감소증은 예외적 인 경우에만 극히 드물게 발생합니다.
저 분자량 헤파린의 주요 대표자는 달테 파린 (Dalteparin), 에녹 사파 린 (Enoxaparin), 나드로 파린 (Nadroparin), 베미파린 (Bemiparin)이다. 각각을 더 자세히 고려하십시오.
달테 파린 (Fragmin)
혈액 응고가 약간 느려집니다. 응집을 억제하고, 실제로 접착에 영향을 미치지 않습니다. 또한, 어느 정도 그것은 면역 억제 및 항염증제 성질을 갖는다.
주입 용 솔루션의 형태로 제공됩니다.
약물은 정맥이나 피하에 주사됩니다. 근육 주사는 금지되어 있습니다. 질병 및 환자의 중증도에 따라 계획에 따라 투약됩니다. Dalteparin의 사용은 혈액 및 혈소판의 발달뿐만 아니라 국소 및 일반 알레르기 반응의 감소를 초래할 수 있습니다.
금기 사항은 직접 작용 항응고제 그룹의 다른 약물 (위에 열거 된 약물)과 유사합니다.
Enoxaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)
피하 투여 후 신속하고 완벽하게 혈액으로 흡수됩니다. 최대 농도는 3-5 시간 후에 기록됩니다. 반감기는 2 일 이상입니다. 소변으로 배설.
주입 용 솔루션의 형태로 제공됩니다. 그것은 일반적으로 복벽 벽 부위에 피하 주사된다. 복용량은 질병에 따라 다릅니다.
부작용은 표준입니다.
기관지 경련에 걸리기 쉬운 환자에게이 약을 사용하지 마십시오.
나 드로 파린 (Fraxiparin)
직접 항응고제 작용 이외에, 항염증제 성질뿐만 아니라 면역 억제 성도 가지고 있습니다. 또한 베타 - 지단백질과 콜레스테롤 수치를 감소시킵니다.
피하 투여 후 거의 흡수되어 혈액 내 약물의 최대 농도가 4 ~ 6 시간 후에 나타나고, 반감기는 1 차 투여시 3.5 시간, nadroparin 투여 후 8 ~ 10 시간입니다.
원칙적으로, 복부의 섬유에 주사 : 피하. 투여 빈도는 1 일 1-2 회입니다. 어떤 경우에는 혈액 응고 매개 변수의 통제하에 정맥 내 투여 경로가 사용됩니다.
병리학에 따라 처방 된 용량.
부작용 및 금기 사항은이 그룹의 다른 약물과 유사합니다.
베미 파린 (사이버)
그것은 뚜렷한 항응고제와 중등도 출혈 효과가 있습니다.
피하 투여 후, 약물은 신속하고 완전하게 혈액으로 흡수되며, 최대 농도는 2-3 시간 후에 나타납니다. 약물의 반감기는 5-6 시간입니다. 오늘날 번식 방법과 관련하여 아무런 정보가 없습니다.
형태 방출 - 주입 용 용액. 투여 경로는 피하입니다.
복용량과 치료 기간은 질병의 중증도에 달려 있습니다.
부작용 및 금기 사항은 위에 나와 있습니다.
다른 항응고제, 비 스테로이드 성 소염제, 전신성 글루코 코르티코이드 및 덱스 트란과 동시에 사용하는 것은 권장하지 않습니다. 이러한 모든 약물은 출혈을 일으킬 수있는 베미파린의 효과를 향상시킵니다.
헤파리 노이드
이것은 헤파린의 성질을 지닌 반 - 합성 기원의 무코 폴리 사카 라이드 그룹입니다.
이 클래스의 약물은 안지오텐신 III와 관계없이 Xa 인자에만 작용합니다. 항응고제, 섬유소 용해제 및 지질 저하제가 있습니다.
일반적으로 당뇨병의 경우 혈당 수치 상승으로 인한 혈관 장애 환자를 치료하는 데 사용됩니다. 또한, 그들은 혈액 투석 중 및 수술 중에 혈전증을 예방하는 데 사용됩니다. 그들은 또한 아테롬성 동맥 경화증, 혈전증 및 혈전 색전증의 급성, 아 급성 및 만성 질환에 사용됩니다. 협심증 환자 치료의 항 협심증 효과를 강화하십시오 (즉, 통증의 중증도 감소). 이 약물 군의 주된 대표자는 설로 덱신 (sulodexin)과 펜 토산 폴리 설페이트 (pentosan polysulfate)입니다.
설로 덱인 (Wessel Due F)
주입 용 캡슐 및 용액의 형태로 제공됩니다. 2 ~ 3 주간 근육 내로 투여 한 후 30-40 일간 추가로 복용하는 것이 좋습니다. 치료 과정은 1 년에 2 회이며, 더 자주 있습니다.
약물을 복용하는 동안 메스꺼움, 구토, 위장 통증, 주사 부위의 혈종 및 알레르기 반응이 가능합니다.
Contraindications는 헤파린 약에 일반적입니다.
Pentosan Polysulfate
형태 방출 - 코팅 된 정제 및 주사 용액.
투여 경로와 투여 량은 질병의 특성에 따라 다릅니다.
섭취량이 소량으로 흡수되면 생체 이용률이 10 %에 불과하며 피하 또는 근육 내 투여의 경우 생체 이용률이 100 %가되는 경향이 있습니다. 섭취 후 1-2 시간 이내에 혈액의 최대 농도가 표시되며, 반감기는 일 또는 그 이상입니다.
나머지 약물은 항응고제 그룹의 다른 약물과 비슷합니다.
Hirudin 준비
거머리 타액선 - 히 루딘 (hirudin) -에 의해 분비되는 물질은 헤파린 약물과 유사하며 항 혈전 성질을 가지고 있습니다. 그 작용 메카니즘은 트롬빈에 직접 결합하여 그것을 돌이킬 수 없게 억제하는 것입니다. 다른 혈액 응고 인자에 부분적인 영향을 미칩니다.
얼마 전부터 히 루딘 -Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban을 기반으로 한 제제가 개발되었지만 널리 사용되지는 않았으므로 아직 임상 경험이 축적되지 않았습니다.
우리는 항 응고 작용을 가진 비교적 새로운 약 2 종에 대해 개별적으로 말하고 싶습니다. 이것은 fondaparinux와 rivaroxaban입니다.
폰다 파 리눅스 (Arixtra)
이 약물은 Xa 인자를 선택적으로 억제함으로써 항 혈전 효과를 나타냅니다. 체내에 들어가면 폰다 파닉스는 안티 트롬빈 Ⅲ에 결합하여 Xa 인자의 중화를 수백 배까지 향상시킵니다. 결과적으로 응고 과정이 중단되고 트롬빈이 형성되지 않으므로 혈병이 형성되지 않습니다.
피하 투여 후 신속하고 완전하게 흡수됩니다. 약물을 한 번 주사 한 후 2.5 시간 후에 혈중 최대 농도가 기록됩니다. 혈액에서 항 트롬빈 II와 결합하여 그 효과가 결정됩니다.
주로 소변이 변하지 않은 채로 배설됩니다. 반감기는 환자의 나이에 따라 17 ~ 21 시간입니다.
주입 용 솔루션의 형태로 제공됩니다.
투여 경로는 피하 또는 정맥 투여이다. 근육내는 적용되지 않습니다.
약물의 복용량은 병리학의 유형에 따라 다릅니다.
신장 기능이 저하 된 환자는 크레아티닌 청소율에 따라 Arikstry의 용량 조절이 필요합니다.
간 기능이 현저히 감소 된 환자는 신중하게 사용됩니다.
그것은 출혈의 위험을 증가시키는 약물과 동시에 사용되어서는 안됩니다.
리바 록 사반 (Xarelto)
이 약물은 Xa 인자에 대한 높은 선택성을 가지고있어 활성을 억제합니다. 경구 투여시 높은 생체 이용률 (80-100 %)이 특징입니다 (즉, 구강 섭취시 위장관에서 잘 흡수 됨).
혈액 중 리바 록 사반의 최대 농도는 한번 섭취 한 후 2 ~ 4 시간 후에 나타납니다.
몸에서 반으로 소변으로, 분변으로 반으로 분비됩니다. 반감기는 환자의 나이에 따라 5-9에서 11-13 시간입니다.
양식 출시 - 알약.
식사와 관계없이 섭취합니다. 다른 직접 효과 항응고제와 마찬가지로, 약물의 복용량은 질병의 종류와 심각성에 따라 다릅니다.
리바 록 사반 복용은 혈액 내 Xarelto의 농도가 증가하여 출혈을 일으킬 수 있으므로 특정 항진균제 또는 HIV 약으로 치료를받는 환자에게는 권장되지 않습니다.
중증의 신장 손상 환자는 리바 록 사반의 용량 조정이 필요합니다.
생식 연령의 여성은이 약으로 치료하는 기간 동안 임신으로부터 확실하게 보호되어야합니다.
보시다시피, 현대 약리 산업은 직접 작용 항응고제의 중요한 선택을 제공합니다. 물론 어떤 경우에도 스스로 치료할 수 없으며, 모든 의약품, 복용량 및 사용 기간은 질병의 중증도, 환자의 나이 및 기타 중요한 요인에 따라 의사가 결정합니다.
연락 할 의사
직접 항응고제는 심장 전문의, 정맥 학자, 혈관 전문의 또는 혈관 외과 의사뿐 아니라 혈액 투석 (신장 전문의) 및 혈액 학 전문의에 의해 처방됩니다.
분별되지 않은 헤파린 약물
unfractionated (표준) 헤파린은 간접적으로 (안티 트롬빈 III와의 상호 작용을 통해) 혈액 응고 시스템의 주요 효소 및 기타 혈액 응고 인자를 억제하여 항응고제 및 항 혈전 효과를 유발하는 약물입니다.
인간에서는 내인성 헤파린이 폐, 장 점막 및 근육에서 발견 될 수 있습니다. 상기 구조에 따르면, 헤파린은 2,000 내지 50,000 달톤의 분자량을 갖는 D- 글루코사민 및 D- 글루 쿠로 닌의 설파 티드 잔기로 이루어진 글 라이코 사 미노 글리 칸 분획의 혼합물이다.
의료용으로 돼지와 소 폐 내장의 점막은 평균 분자량이 12,000-16,000 달톤의 분획 화되지 않은 (표준) 헤파린을 생성하는데, 이는 전신 (헤파린 용액) 및 국소 (헤파린 연고, Lioton 1000, Trombless) 액션.
미분 획 (표준) 헤파린의 항응고제 및 항 혈전 효과의 메커니즘은 약물이 혈액 응고 시스템의 주요 효소, 트롬빈 및 기타 혈액 응고 인자를 간접적으로 억제 할 수있는 능력을 통해 실현됩니다.
이 과정은 미분 획 (표준) 헤파린과 안티 트롬빈 Ⅲ의 상호 작용에 의해 일어나며, 이는 안티 트롬빈 Ⅲ의 구조를 변화시킨다. 결과적으로, 안티 트롬빈 Ⅲ가 혈액 응고 시스템의 활성 인자 인 IXa, XIa, XIIa, Xa, 칼리 크레인, 트롬빈 등의 활성 중심과 상호 작용하여 이들의 불 활성화가 촉진된다.
그러나 예를 들어 Xa 인자의 저해, 미분 획 (표준) 헤파린과 안티 트롬빈 Ⅲ만의 상호 작용이 충분하다면, 트롬빈의 불 활성화는 약물 분자와 안티 트롬빈 Ⅲ뿐만 아니라 트롬빈 자체와의 결합 형성을 필요로하며, 이는 분획 화되지 않은 ) 헤파린 적어도 18 개의 펜타 사카 라이드 잔기를 포함한다.
분획되지 않은 (표준) 헤파린의 경우 Xa 인자 (항 혈소판)와 IIa 인자 (항응고제)에 대한 활성의 비는 1 : 1입니다.
비분 할 (표준) 헤파린의 다른 효과 :
- 피브리노겐이 피브린으로 전환되는 것을 억제합니다 (높은 용량으로).
- progregant 효과가있는 von Willebrand factor의 비활성화.
- hyaluronidase 활동의 금지.
- 지질 강하 작용.
분별되지 않은 (표준) 헤파린은 신속하게 작용하지만 간단히 작용합니다. 단일 정맥 내 주사로 혈액 응고 억제가 거의 즉시 시작되어 4-5 시간 지속되며, 약물 분자의 1/3만이 안티 트롬빈 Ⅲ에 대해 높은 친 화성을 나타내어 약물의 항응고제 효과가 실현되는 것으로 알려져 있습니다. 나머지 분자는 항응고제 활성이 낮지 만 출혈 위험이 높습니다.
정맥 내 볼 루스 투여 후, 분획 화되지 않은 (표준) 헤파린이 즉시 발병한다. s / c 투여시 약제의 생체 이용률은 10 ~ 40 %이며 약 20 ~ 30 분 후에 작용하기 시작합니다. 혈액에서 약물의 최대 농도는 2 ~ 4 시간 내에 도달하며, IV 보강 후 반감기는 약 30-150 분입니다. (평균 60 분). s / c 주사 후 반감기는 60-120 분입니다. (평균 90 분). 약물은 신장에서 주로 대사 산물 형태로 배설됩니다.
- 심근 경색.
- 불안정 협심증.
- 심장 및 혈관 수술 준비.
- 심부 정맥 혈전 색전증 및 폐색전증의 예방 및 치료.
- 기계 인공 심장 판막이있는 혈전 합병증의 예방 및 치료
- 혈관 내강의 조작시 혈전 합병증 예방, 혈액 투석, 심폐 우회.
- 과민.
- 혈우병.
- 출혈성 체질.
- 모든 현지화의 출혈.
- 악성 동맥성 고혈압.
- 소화성 궤양과 십이지장 궤양
- 아 급성 세균성 심내막염.
- 간에서 악성 신 생물.
- 신부전.
- 당뇨병.
- 뇌와 척수 수술.
- 두개 내 출혈 의심.
- 면역 혈소판 감소증 (역사상).
- 혈액 응고 시스템에서 :
- 주사 부위에서 출혈.
- 수술 상처로 출혈.
- 위장 출혈.
- 혈뇨.
- 혈소판 감소증.
- 알레르기 반응 :
- 홍진.
- 피부과 적 반응 :
- 탈모증 (장기간 사용).
- 근골격계에서 :
- 골다공증
- 자발적인 골절.
미분 획 (표준) 헤파린으로 치료하는 동안 혈액 응고 파라미터를 제어해야합니다.
혈종의 위험이 있기 때문에 미분 획 (표준) 헤파린은 근육 내 투여 할 수 없습니다. 약물은 상처와 점막을 열 때 사용해서는 안됩니다.
임신 중 사용은 가까운 의료 감독하에 엄격한 적응증 하에서 만 가능합니다.
적응증에 따르면, 수유 중에 분획 화되지 않은 (표준) 헤파린을 사용할 수 있습니다.
unfractionated (표준) 헤파린의 효과는 다른 항응고제, 항 혈소판 제 및 비 스테로이드 성 소염제와 동시에 사용하면 증가합니다.
맥각 알칼로이드, 티록신, 테트라 사이클린, 항히스타민 제 및 니코틴은 분획 화되지 않은 (표준) 헤파린의 효과를 감소시킵니다.
항응고제 : 약물, 징후 및 사용 금지의 작용 메커니즘
통계에 따르면 다양한 혈전 색전증 합병증 (폐 색전증, 심부 정맥 혈전증)이 러시아의 사망률 구조에서 주요한 위치 중 하나를 차지합니다. 의학에서 항응고제는 응고 인자의 영향으로 피브린의 얇은 섬유가 형성되는 것을 방지하고 이미 형성된 혈액 응고의 성장을 억제하고 혈전 용해 효소를 목표로하는 내부 섬유소 용해 (phibrinolytic) 활성을 증가시키는 물질을 치료하는 데 사용됩니다.
현재, 항응고제의 분류는 신체 내에서의 효과의 적용 지점을 기반으로합니다. 마약이 있습니다 :
- 직접 작용 (예 : 헤파린). 빨리 행동하십시오. 그 효과는 응고 인자가 다른 복합체를 형성하고 응고의 3 단계를 억제하여 혈액 응고 시스템에 직접적인 영향을줍니다.
- 간접적 인 작용 (비타민 K 길항제). 그들은 오랫동안 행동하지만 잠복 한 후에는 비타민 K의 전환에 관여하는 효소의 활성화를 멈추게하여 비타민 의존적 혈장 응고 인자 (II, VII, IX, X)의 생성을 멈 춥니 다.
Unfractionated heparin (UFH)은 가축의 기관에서 추출한 천연 물질입니다. 그 작용 메카니즘은 안티 트롬빈에 결합하여 응고 인자 IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa를 비활성화시키는 능력을 증가시킨다. 트롬빈 (IIa 인자)은 헤파린 - 안티 트롬빈 복합체의 효과에 특히 민감합니다.
헤파린의 작용은 비경 구적으로 투여 될 때만 수행된다 : 정맥 내 투여 후, 생체 이용률이 10-40 % 인 20-60 분 후에 (즉, 물질의이 비율 만이 전신 순환에 도달한다) 피하 투여시 활성이 즉시 명백해진다. 미분 획 헤파린이 혈장 단백질에 결합한다는 사실 때문에이 약물은 종종 예측할 수없는 항응고제 효과를 나타냅니다. 혈액 내 헤파린의 필요한 치료 농도를 만들고 유지하기 위해서는 생물학적 이용 가능성을 고려하여 일정한 정맥 투여 또는 정기적 인 피하 주사가 필요합니다. 치료를 조절하기 위해서는 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 (APTT)을 결정할 필요가 있으며, 지표는 조절 값의 1.5-2.3 범위에 있어야합니다.
저 분자량 헤파린 (LMWH)은 화학적으로 또는 효소 적으로 처리 된 분획 화되지 않은 헤파린입니다. 작용 메커니즘은 UFG와 유사하지만, LMWH는 트롬빈보다 응고 인자 Xa에 대해 훨씬 더 활동적입니다. 정맥 내 투여의 경우 5 분 후 최대 활성이 나타나고 3-4 시간 후에 90 % 이상의 생체 이용률을 보이므로 혈장 항응고제 활성의 안정적인 수준을 유지하기 위해 UFH와 달리 지속적 정맥 내 주입을 할 필요가 없습니다. 약물의 투여는 항 -Xa 혈액 활동의 조절하에 개별적으로 수행됩니다.
Sodium Fondaparinux는 응고 인자 Xa를 선택적으로 비활성화시키는 약물입니다. 피하 투여 후 물질의 생체 이용률은 100 %이며, 활성은 17-21 시간 동안 유지되므로, 단일 피하 주사가 치료 농도를 달성하기에 충분하다.
Bivalirudin은 러시아에서 비경 구 투여를 위해 등록 된 유사한 효과의 유일한 약물 인 트롬빈의 활성을 직접 저해하는 물질입니다. 그 작용은 혈액에서 순환하는 트롬빈뿐만 아니라 형성된 혈전 내부의 트롬빈에 대해서도 적용됩니다. 약물은 정맥 주사로만 투여되며 활동 시간은 겨우 25 분입니다. 처방 된 용량은 고정되어 있으며 혈액 응고 파라미터를 모니터링 할 필요가 없습니다.
헤파린 나트륨 (헤파린 나트륨)
내용
러시아어 이름
라틴어 물질 이름 헤파린 나트륨
화학 이름
Mucopolysaccharide Polycteric Acid Ester
약리학 그룹 물질 헤파린 나트륨
조직 학적 분류 (ICD-10)
CAS 코드
물질의 특성 헤파린 나트륨
항응고제 직접 작용.
소의 폐 또는 돼지의 소장 점막으로부터 얻어진다. Sodium Heparin - 흰색에서 회색 갈색, 무취, 흡습성의 무정형 분말. 물과 염분에 용해되고, 1 % 수용액의 pH는 6-7.5이다. 에탄올, 아세톤, 벤젠, 클로로포름, 에테르에 실질적으로 용해되지 않습니다. 활동은 혈액의 응고 시간을 길게하는 능력에 따라 생물학적 방법으로 결정되며 행동 단위로 표현됩니다.
약리학
그것은 안티 트롬빈 III에 결합하여 분자의 구조 변화를 일으키고 응고 계 세린 프로테아제와 안티 트롬빈 Ⅲ의 통합을 촉진합니다. 그 결과, 트롬빈, 활성화 된 인자 IX, X, XI, XII, 플라스 민 및 칼리 크레인의 효소 활성이 차단된다.
트롬빈과 묶는다. 이 반응은 본질적으로 정전 기적이며 헤파린 분자의 길이에 크게 의존합니다. 헤파린 분자의 작은 부분 만이 ATIII에 대한 친 화성을 가지며, 주로 항응고제 활성을 보장합니다. 안티 트롬빈에 의한 트롬빈 저해는 느린 과정이다. ATⅢ의 헤파린의 복합체의 형성을 크게, ATⅢ 의한 분자 (세린 통해) 트롬빈과 헤파린, ATⅢ (아르기닌 통해) 복합체 상호 작용을 감마 aminolizilovymi 부를 직접 결합 된 헤파린에 의해 가속되고 트롬빈의 반응 헤파린 억제 종료 후 헤파린 ATⅢ의 복합체로부터 방출되고, 상기 본체가 다시 사용될 수 있으며, 나머지는 단지 내피 시스템을 제거한다; 이는 브라 디 키닌, 히스타민 등의 내인성 인자에 의해 자극 된 혈관 투과성을 감소 시키며, 따라서 울혈의 발전을 방지, 혈액 점도를 낮추고; 내인성 헤파린 유사체에 대한 특별한 수용체가 내피 세포 표면에서 발견되었다. 헤파린 부착 혈소판, 적혈구, 백혈구의 응집을 방지 그들의 음전하를 증가 내피 세포막 혈액 세포의 표면에 흡착 할 수있다; ATIII에 대한 친화도가 낮은 헤파린 분자는 평활근 과형성을 억제한다. 의한 성장 인자의 방출의 억제에 대한 혈소판 유착의 억제에 이러한 세포는 죽상 동맥 경화증의 발달을 방해보다 지단백질 리파제의 활성을 억제; 헤파린은 보체 시스템 및 그 활성을 감소시키는 몇 가지 구성 요소를 결합, 림프구의 면역 글로불린과 공동의 형성을 억제하는 바인드 히스타민, 세로토닌 -이 모든 항 알레르기 효과 리드; 계면 활성제와 상호 작용하여 폐에서의 활성을 감소시킨다; 내분비 계통에 영향을 미친다 - 부신 피질 알도스테론의 합성을 억제 과도한 자극 호르몬 난소 반응을 조절하는 결합 에피네프린, PTH의 활성 향상; 뇌 티로신 수산화 효소, 펩시노겐, DNA 중합 효소의 활성을 증가시키고 미오신 ATP 아제, 피루 베이트 키나아제, RNA 폴리머 라제, 펩신 활성을 감소시킬 수있는 효소와의 상호 작용의 결과로서.
관상 동맥 질환 환자 (아세틸 살리실산과 병용)에서는 급성 관상 동맥 혈전증, 심근 경색 및 갑작스런 사망의 위험을 줄입니다. 심근 경색 후 재발하는 심장 발작의 빈도와 환자 사망률을 감소시킵니다. 고용량 인 경우 정맥 혈전 색전증 예방을위한 소량의 투여로 폐색전증 및 정맥 혈전증에 효과적입니다. 수술 후; 혈액 응고의 도입과 함께 / m-와 함께 즉시 느려지 며, 15-30 분 후, s / c- 흡입 후 40-60 분 후, 최대 효과 - 하루 후; 4-5 시간, 6 시간, 8 시간, 1-2 주에 항 응혈 효과가 지속되는 치료 효과 - 혈전 형성 방지 - 더 오래 지속됩니다. 혈장 또는 혈전증 부위에서의 안티 트롬빈 Ⅲ의 결핍은 헤파린의 항 혈전 효과를 제한 할 수있다.
가장 높은 생체 이용률은 입 / 출고시 언급됩니다. 바이오 인텐시티는 주사 주입시 좋지 않다. C최대 플라스마에서 그것은 2-4 시간에서 도달된다; T1/2 플라즈마로부터 1-2 시간; 혈장에서, 그것은 주로 단백질에 결합 된 상태에있다; 집중적 캡처 내피 세포와 단핵 식세포 계통의 세포 간 및 비장에서 농축된다. 투여의 흡입 모드 폐포 대 식세포, 모세 혈관 내피, 대 혈관 및 림프액에 의해 흡수되어 플라즈마의 일정 수준을 유지하면서, 이러한 세포는,이 서서히 방출되는 헤파린 기탁 주요 사이트이고; N-desulfamidazy 및 헤파 혈소판 대사의 영향 하에서 탈황을 실시 나중 단계에서 헤파린을 포함한다; 탈황 된 분자는 신장 엔도 글리코시다 제에 의해 저 분자량 단편으로 전환됩니다. 배설은 비 변형 형태 신장 대사로서 만 고용량 가능 배설 통해 일어난다. 태반 장벽을 통과하지 않고 모유로 배설되지 않습니다.
국소 적으로 적용되면 소량의 헤파린이 피부 표면에서 전신 순환계로 흡수됩니다. C최대 적용 후 8 시간 후에 혈액에 기록되었다.
헤파린 나트륨 사용
비경 구 : 불안정 협심증, 급성 심근 경색; 관상 동맥의 혈전증 및 뇌 혈관 혈전증 (예방 및 치료) (말초 정맥의 질병 포함) 심근 경색, 심장 수술, 혈관, 폐 색전증의 혈전 색 전성 합병증; 미세 혈전증 및 미세 순환 장애의 DIC, 예방 및 치료; 심 부정맥 혈전증; 신장 정맥 혈전증; 용혈성 요독 증후군; (동반 색전술 포함) 심방 세동, 승모판 심장 질환 (혈전 형성의 방지) 세균성 심내막염; 사구체 신염; 루푸스 신염. 강제 이뇨 (심장 수술, hemosorbtion, 혈액 투석, 복막 투석, cytapheresis시 체외 순환) 혈액 체외 방법 중 응고 방지; 정맥 카테터 세척.
외부 : 표재성 정맥 혈전, 지방 부종 및 침투 무균, 합병증 정맥 수술 후 피하 혈종 (phlebectomy 후 포함) (만성 정맥류 질환과 정맥류 궤양 포함) 정맥염 마이그레이션, 외상, 관절, 힘줄, 근육 조직의 타박상.
금기 사항
과민; 비경 구용 : 출혈 백혈병 (헤파린 유도의 이력을 포함) 출혈 소질, 혈우병, 혈관염, 혈소판, 혈관 투과성, 폴립, 암, 위장관 궤양 성 병변, 식도 정맥류, 조절되지 않는 심각한 고혈압 증가 급성 세균성 심내막염, 외상 (특히 두개 뇌)는 최근 눈, 뇌와 척추, 심한 간 및 / 또는 신장에 대한 수술 적 치료를 시행.
외부 사용 : 궤양 괴사, 피부에 화농성 프로세스, 피부의 무결성에 대한 외상성 위반.
사용 제한
외부 사용 : 출혈 경향이 증가하여 혈소판 감소증.
임신과 수유 중 사용
임신 기간과 모유 수유 중은 엄격한 적응증에 의해서만 가능합니다.
FDA에 의한 태아에 대한 행동 범주 - C.
헤파린 나트륨의 부작용
신경계 및 감각 기관에서 : 현기증, 두통.
심혈관 및 혈액 (혈액 형성, 지혈) 측면에서 : 혈소판 감소증 (환자의 6 %) - 초기 (2-4 일 치료) 및 후기 (자가 면역), 드문 경우 치명적인 결과; 출혈 합병증 - 위장관이나 요로에서 출혈, 난소에서 후 복막 출혈, 부신 땀샘 (급성 부신 기능 부전이 발생).
소화관 부분에서는 식욕 상실, 메스꺼움, 구토, 설사, 혈중 트랜스 아미나 아제 수치가 증가합니다.
알레르기 반응 : 피부 충혈, 약물 발열, 두드러기, 발진, 가려움증, 기관지 경련, 아나필락시스 반응, 아나필락시스 쇼크.
기타 : 장기간 사용시 - 탈모, 골다공증, 연조직 석회화, 알도스테론 합성 억제. 주사 반응 - 자극, 혈종, 통증.
국소 적용시 : 피부 홍조, 알레르기 반응.
상호 작용
나트륨 헤파린의 효과는 아세틸 살리실산 (acetylsalicylic acid), 덱스 트란, 페닐 부타 존, 이부프로펜, 인도 메타 신, 디피 리다 몰,, 히드 록시, 와파린, dicumarol 강화 - 심장 글리코 시드, 테트라 사이클린, 니코틴, 항히스타민 제, 변경 - - 감소 (병용주의에서) 위험을 피 증가 니코틴 산.
헤파린 나트륨 (겔 형태 포함)과 간접 항응고제를 함께 사용하면 PT의 길이가 길어질 수 있습니다. 비경 구 투여시 diclofenac 및 ketorolac과 함께 사용하면 출혈 위험이 증가합니다 (저용량의 헤파린 포함). Clopidogrel은 출혈의 위험을 증가시킵니다.
관리 경로
예방 조치 물질 헤파린 나트륨
혈액 응고 시간의 지속적인 모니터링이 필요합니다. 취소는 점진적으로 수행되어야합니다.
외부 적으로 사용할 경우 상처 나 점막을 열어서는 안됩니다. 겔은 NSAID, 테트라 사이클린, 항히스타민 제제와 동시에 처방되지 않습니다.
미분 된 헤파린 (UFG)
UFG의 전반적인 장소는 무엇입니까? UFG는 전통적으로 주요 항 혈전 제 중 하나입니다. UFH는 응고 메커니즘과 혈관에 복잡하고 다각적 인 영향을 미치는 이질적인 무코 폴리 사카 라이드입니다. 주요 효과 : 트롬빈 유발 혈소판 응집 (ACS, PCI, 정맥 혈전증에 필요)의 감소를 유도하는 안티 트롬빈 III 및 트롬빈 (응고 인자 IIa라고도 함)과의 상호 작용.
UFG의 행동 메커니즘은 무엇입니까? UFH의 효과는 용량 의존적이며 다음을 포함합니다 :
안티 트롬빈 Ⅲ의 UFH 펜타 사카 라이드 부분에 결합하여 안티 트롬빈 활성화, 트롬빈 결합 (간접 안티 트롬빈 효과). 이것은 차례로 혈소판 활성화 및 응집의 감소, 트롬빈과 피브리노겐의 상호 작용의 감소 (및 피브린 형성의 감소)를 초래한다.
· 동시에 - UFH의 13- 당 부분에 대한 트롬빈의 결합. 이것은 트롬빈 (직접 안티 트롬빈 효과)의 활성을 감소시키고, 혈소판의 활성화 및 응집을 감소시키고, 트롬빈과 피브리노겐의 상호 작용을 감소 시키며;
· 헤파린 - 안티 트롬빈 복합체가 응고 인자 Xa, IXa 및 XIa를 차단합니다.
· 활성화 된 안티 트롬빈은 여러 가지 다른 응고 프로 테아 제를 억제합니다.
이러한 효과로 인해 UFG는 혈전 발생 및 크기 증가를 예방할 수 있습니다.
UFG의 장점과 단점은 무엇입니까? 그것들은 표 24에 요약되어있다.
도표 24. UFG의 이점 그리고 불리
참고 : APTTV - 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간
UFH의 복용량은 얼마입니까? 투약량 UFG는 표 25에 나와 있습니다.
항응고제 : 필수 약물
혈관의 혈전증으로 인한 합병증 - 심혈관 질환의 주요 사망 원인. 따라서, 현대의 심장학에서는 혈관의 혈전 및 색전증 (occlusion)의 발달을 예방하는 것이 매우 중요합니다. 가장 간단한 형태의 혈액 응고는 혈소판 (혈액 응고 형성에 관여하는 세포)과 혈장에 용해 된 단백질 - 응고 인자가 피브린이 형성되는 두 시스템의 상호 작용으로 표현 될 수 있습니다. 결과 혈전은 피브린 실에 얽혀있는 혈소판 복합체로 구성됩니다.
항 혈소판 제와 항응고제의 두 가지 약품이 혈전 형성을 예방합니다. 항 혈소판제는 혈소판 응고의 형성을 억제합니다. 항응고제는 효소 반응을 차단하여 피브린 형성을 유도합니다.
우리 기사에서 우리는 항응고제의 주요 그룹, 적응증 및 사용 금지, 부작용을 고려할 것입니다.
분류
적용 지점에 따라 직접 및 간접 조치의 항응고제가 구별됩니다. 직접 항응고제는 트롬빈의 합성을 억제하고 혈액에서 피브리노겐으로부터 피브린의 형성을 억제합니다. 간접 항응고제는 간에서 혈액 응고 인자의 형성을 억제합니다.
직접 응고제 : 헤파린 및 그 유도체, 트롬빈의 직접 저해제 및 인자 Xa (혈액 응고 인자 중 하나)의 선택적 저해제. 간접 항응고제에는 비타민 K 길항제가 포함됩니다.
- 비타민 K 길항제 :
- 페닌 디온 (페니 딘);
- 와파린 (warfarein);
- Acenocoumarol (syncumar).
- 헤파린 및 그 유도체 :
- 헤파린;
- 안티 트롬빈 III;
- Dalteparin (fragmin);
- Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum);
- 나 드로 파린 (nadroparin, fraxiparin);
- 파나 파린 (Fluxum);
- 설록 사이드 (Angioflux, Wessel due f);
- Bemiparin (사이버).
- 직접 트롬빈 억제 물 :
- 비발린 (angiox);
- Dabigatran etexilate (프라닥 스).
- 인자 Xa의 선택적 저해제 :
- 아피 사반 (Eliquis);
- 폰다 파리 리눅스 (arixtra);
- Rivaroxaban (xarelto).
비타민 K 길항제
간접 항응고제는 혈전 합병증의 예방을위한 기초입니다. 그들의 태블릿 형태는 외래 환자를 기준으로 오랫동안 복용 할 수 있습니다. 간접 항응고제의 사용은 심방 세동에서의 혈전 색전증 합병증 (심장 발작, 뇌졸중) 및 인공 심장 판막의 존재를 감소시키는 것으로 입증되었습니다.
페니린은 현재 바람직하지 않은 영향의 높은 위험 때문에 사용되지 않습니다. Sincumar는 장기간의 작용을하며 몸에 축적되기 때문에 치료를 통제하기가 어렵 기 때문에 Sincumar는 드물게 사용됩니다. 비타민 K 길항제 그룹에서 가장 흔한 약물은 와파린입니다.
와파린은 다른 간접 항응고제와의 초기 효과 (섭취 후 10-12 시간)와 약물 투여 량을 줄이거 나 철회 할 때 바람직하지 않은 영향을 신속하게 중단시킴으로써 다릅니다.
행동 메커니즘은이 약물과 비타민 K의 길항 작용과 관련이 있습니다. 비타민 K는 특정 혈액 응고 인자의 합성에 관여합니다. 와파린의 영향으로이 과정은 혼란 스럽습니다.
와파린은 정맥혈 응고의 형성과 성장을 막기 위해 처방됩니다. 심방 세동 및 심장 내 혈전이있는 장기 치료에 사용됩니다. 이러한 조건에서, 분리 된 혈전이있는 혈관 막힘과 관련된 심장 발작 및 뇌졸중의 위험이 상당히 증가합니다. 와파린을 사용하면 이러한 심각한 합병증을 예방할 수 있습니다. 이 약물은 재관류 재발을 막기 위해 심근 경색 후 종종 사용됩니다.
인공 심장 판막 후 와파린 복용은 수술 후 최소 몇 년 동안 필요합니다. 인공 심장 판막에 혈병 형성을 막는 유일한 항응고제입니다. 끊임없이이 약을 복용하는 것은 일부 혈전증, 특히 항 인지질 증후군에 필수적입니다.
와파린은 확장 및 비대화 형 심근 병증에 처방됩니다. 이러한 질환은 심장의 충치의 확장 및 / 또는 심장 벽의 비대를 동반하여 심장 내 혈전 형성을위한 전제 조건을 만듭니다.
와파린으로 치료할 때, 국제 표준화 율 인 INR을 모니터링하여 효능 및 안전성을 평가할 필요가 있습니다. 이 지표는 입원 4 ~ 8 주마다 추산됩니다. 치료의 배경에 따라 INR은 2.0 ~ 3.0이어야합니다. 이 지표의 정상적인 값을 유지하는 것은 출혈 예방과 다른 한편으로 혈액 응고를 증가시키는 데 매우 중요합니다.
일부 식품과 허브는 와파린의 효과를 증가시키고 출혈의 위험을 증가시킵니다. 이들은 크랜베리, 자몽, 마늘, 생강 뿌리, 파인애플, 심황 및 기타입니다. 양배추 잎, 브뤼셀 콩나물, 배추, 사탕무, 파슬리, 시금치, 상추에 함유 된 약물 성분의 항 응고 효과를 약화시킵니다. 와파린을 복용하는 환자는 혈액에서 약물의 급격한 변동을 방지하기 위해 소량으로 정기적으로 복용하지 않아야합니다.
부작용으로는 출혈, 빈혈, 국소 혈전증, 혈종 등이 있습니다. 신경 계통의 활동은 피로, 두통, 맛 장애의 발달로 혼란을 일으킬 수 있습니다. 때로 메스꺼움과 구토, 복통, 설사, 비정상적인 간 기능이 있습니다. 어떤 경우에는 피부가 영향을 받고 발가락의 자주색 색소가 나타나고 감각 이상, 혈관염 및 사지의 냉증이 나타납니다. 알레르기 반응은 가려움증, 두드러기, 혈관 부종의 형태로 나타날 수 있습니다.
와파린은 임신 중에 금기입니다. 출혈의 위험 (외상, 수술, 내 장기 및 피부의 궤양)과 관련된 어떠한 증상에도 처방되어서는 안됩니다. 동맥류, 심낭염, 감염성 심내막염, 중증 고혈압에 사용하지 마십시오. 금기 사항은 실험실의 접근성이 부족하거나 환자의 성격 특성 (알코올 중독, 조직 결핍, 노인 정신병 등)으로 인해 적절한 실험실 통제가 불가능하다는 것입니다.
헤파린
혈액 응고를 예방하는 주요 요인 중 하나는 안티 트롬빈 III입니다. 분별되지 않은 헤파린은 혈액에서 그것과 결합하고 분자의 활성을 여러 번 증가시킵니다. 결과적으로, 혈관에서 혈병 형성을 목표로하는 반응은 억제됩니다.
헤파린은 30 년 이상 사용되어 왔습니다. 이전에는 피하 투여를 받았다. 이제 분획 화되지 않은 헤파린을 정맥 내 투여해야 안전성 및 치료 효과를 제어 할 수 있다고 믿어집니다. 피하 투여의 경우, 저 분자량 헤파린이 권장되며, 이에 대해서는 아래에서 논의 할 것이다.
헤파린은 혈전 용해를 포함하여 급성 심근 경색에서 혈전 색전증 합병증을 예방하는 데 가장 일반적으로 사용됩니다.
실험실 제어는 활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 응고 시간을 결정하는 것을 포함합니다. 24-72 시간 후에 헤파린 치료의 배경에 대하여, 그것은 처음 것보다는 1.5-2 시간이어야한다. 혈소판 감소증의 발달을 놓치지 않도록 혈액의 혈소판 수를 제어해야합니다. 전형적으로, 헤파린 치료는 복용량의 점진적인 감소와 추가 취소로 3-5 일간 지속됩니다.
헤파린은 출혈성 증후군 (출혈)과 혈소판 감소증 (혈소판 감소)을 일으킬 수 있습니다. 다량으로 장기간 사용하면 탈모 (탈모), 골다공증 및 저 알도스테론 증세가 발생할 가능성이 높습니다. 어떤 경우에는 알레르기 반응이 일어나고 혈중 알라닌 아미노 전이 효소의 수치가 증가합니다.
헤파린은 출혈성 증후군 및 혈소판 감소증, 위궤양 및 십이지장 궤양, 요로에서 출혈, 심낭염 및 급성 심장 동맥류에 금기입니다.
저 분자량 헤파린
Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexide, bemiparin은 미분 획 헤파린에서 얻어진다. 그들은 작은 분자 크기에 의해 후자와 다르다. 이것은 약물의 안전성을 증가시킵니다. 이 작용은 길어지고 예측이 가능해지기 때문에 저 분자량 헤파린을 사용하면 실험실 관리가 필요하지 않습니다. 고정 용량 - 주사기를 사용하여 수행 할 수 있습니다.
저 분자량 헤파린의 장점은 피하 투여시의 효과이다. 또한 부작용의 위험이 유의하게 낮습니다. 따라서, 현재, 헤파린 유도체는 임상 실무에서 헤파린을 대체한다.
저 분자량 헤파린은 외과 수술 및 심 부정맥 혈전증시 혈전 색전증 합병증을 예방하는 데 사용됩니다. 그들은 침대에서 쉬고 그러한 합병증의 위험이 높은 환자에게 사용됩니다. 또한, 이러한 약물은 불안 정형 협심증 및 심근 경색에 널리 처방됩니다.
이 그룹의 금기 사항과 부작용은 헤파린의 것과 동일합니다. 그러나 부작용의 심각성과 빈도는 훨씬 적습니다.
직접 트롬빈 억제제
이름에서 알 수 있듯이 직접 트롬빈 저해제는 트롬빈을 직접 비활성화시킵니다. 동시에 혈소판 활성을 억제합니다. 이 약의 사용에는 실험실 모니터링이 필요하지 않습니다.
Bivalirudin은 혈전 색전증의 합병증을 예방하기 위해 급성 심근 경색에서 정맥 주사로 투여됩니다. 러시아에서는이 약물이 아직 사용되지 않았습니다.
Dabigatran (pradaksa)은 혈전증 위험을 줄이기위한 타블렛 제제입니다. 와파린과는 달리, 그것은 음식과 상호 작용하지 않습니다. 이 약물에 대한 연구는 지속적인 형태의 심방 세동으로 진행됩니다. 이 약은 러시아에서 사용 승인되었습니다.
인자 Xa의 선택적 저해제
Fondaparinux는 안티 트롬빈 III에 결합합니다. 이러한 복합체는 X 인자를 집중적으로 비활성화시켜 혈전 형성의 강도를 감소시킨다. 그는 급성 관상 동맥 증후군 및 폐색전증을 포함한 정맥 혈전증에서 피하로 임명됩니다. 이 약물은 혈소판 감소증을 일으키지 않으며 골다공증을 일으키지 않습니다. 실험실의 보안 통제는 필요하지 않습니다.
Fondaparinux와 bivalirudin은 특히 출혈의 위험이 높은 환자에게 적합합니다. 이 그룹의 환자에서 혈전 빈도를 줄임으로써이 약물은 질병의 예후를 유의하게 향상시킵니다.
Fondaparinux는 급성 심근 경색에 사용하는 것이 좋습니다. 혈관 성형술만으로는 사용할 수 없습니다. 카테터의 혈전 위험이 높아집니다.
Xa 인자 억제제의 정제 형태의 임상 시험.
가장 빈번한 부작용으로는 빈혈, 출혈, 복통, 두통, 가려움증, 증가 된 트랜스 아미나 제 활동이 있습니다.
금기증 - 활동성 출혈, 심한 신부전, 약물 성분 및 감염성 심내막염에 대한 편협.
표준 (unfractionated) 헤파린 및 저 분자량 (fractionated) 헤파린.
헤파린의 항 응고 인자 성질은 지난 세기 초부터 알려져왔다 (J. McLean, 1916). 지난 세기 중반, 헤파린 항응고제 활성의 발현을 위해 혈장 보조 인자 인 안티 트롬빈 (U.Abildgaard, 1968)이 필요하다는 것이 발견되었습니다. 헤파린의 항응고제 효과는 헤파린과 안티 트롬빈의 상호 작용으로 시작됩니다. 이 상호 작용은도 1에 개략적으로 도시되어있다. 5
그림 5. 헤파린의 항응고제 작용의 스키마.
헤파린은 고도로 황산 화 된 뮤코 폴리 사카 라이드입니다. 합성시 분자 크기, 항응고제 활성 및 약동학 적 특성에서 이질적인 구조를가집니다. 헤파린 분자의 분자량 범위는 3,000 ~ 30,000 예 (평균 15,000 개)입니다 (그림 6).
그림 6. 분자량에 따른 헤파린과 LMWH의 분포. LMWH - 저 분자량 헤파린.
헤파린 분자의 약 1/3만이 고유 한 펜타 사카 라이드 서열을 가지고 있으며, 이는 헤파린의 항응고제 효과의 대부분을 담당하는 부분입니다. 이 pentasaccharide 서열이없는 헤파린 체인은 헤파린을 치료 용량으로 처방 할 때 최소 항응고제 활성을 갖는다.
헤파린은 혈류에 진입 한 후 안티 트롬빈 외에 여러 개의 혈장 단백질에 결합하여 항응고제 활성이 감소합니다. 이 메커니즘은 혈전 색전증의 합병증과 헤파린에 대한 내성 현상이있는 환자에서 헤파린에 대한 항응고제 반응의 차이를 설명합니다. 헤파린은 또한 내피 세포와 대 식세포에 결합하여 약물 동태를 더욱 복잡하게 만든다. 폰 빌레 브란트 인자에 대한 헤파린의 결합은 혈소판의 인자 - 의존적 기능을 억제한다.
DVT의 초기 치료에서 헤파린의 효과는 복용량에 따라 크게 좌우됩니다. 무작위 연구의 결과를 근거로, 낮은 용량으로 치료를 시작한 환자는 높은 용량으로 치료를 시작한 환자보다 혈전증의 재발률이 높았다. DVT의 치료에서 UFH에 대한 권장 투여 경로는 정맥 주사입니다. 정맥 내 헤파린을 투여받는 환자에서 재발 성 혈전증은 피하 헤파린의 생체 이용률이 낮기 때문에 헤파린 투여 환자에서 피하 주사보다 빈도가 적다.
저 분자량 헤파린은 화학적 또는 효소 적 해중합 화로 헤파린으로부터 얻어진다. LMWH의 무게는 분획되지 않은 헤파린의 약 1/3이다. LMWH의 평균 분자량은 4,000 ~ 5,000이며, 헤파린과 마찬가지로 LMWH는 응고 인자의 항 트롬빈과 관련된 억제를 촉진하여 주요 항 응고 인자 효과를 나타낸다. LMWH는 헤파린보다 약동학 적 이점이있다. 피하 투여 후, LMWH의 생체 이용률은 약 90 %이며 항응고제 효과는 헤파린에 비해 예측 가능하다. 피하 투여 후 LMWH의 반감기는 3 시간에서 6 시간이며 용량 의존적이다. 이 그룹의 주된 약물은 dalteparin (fragmin), enoxaparin sodium (clexane), calcium suproparin (fraxiparin)입니다. 모든 LMWH는 서로 다른 해독 방법을 사용하여 생산되기 때문에 서로 다른 유형의 LMWH는 체인, 약물 동태 학적 특성, 항응고제 활성 권장 복용법. 이 약들은 복용량에서 상호 교환 할 수 없습니다.
Fondaparinux. 지난 세기 80 년대 초, 안티 트롬빈에 결합하는 데 필요한 pentasaccharide를 포함하는 가장 활동적인 헤파린 조각의 합성에 대한 연구가 시작되었습니다. 1987 년에 Atha D. H.와 동료들은 펜타 사카 라이드 사슬의 잔기의 발견을 발표했다. 이 연구는 fondaparinux의 개발을 시작했습니다. 헤파린과 LMWH에서 발견되는 안티 트롬빈 결합 pentasaccharide의 합성 아날로그가 만들어졌습니다. 그 구조는 안티 트롬빈에 대한 친 화성을 증가 시키도록 변형되어 활성과 반감기를 증가시켰다. 생성 된 합성 펜타 사카 리드 (fondaparinux)는 분자량이 1.728이었다.
Fondaparinux는 예측 가능한 항 응고 인자 반응을 유도하고 2에서 8 mg의 피하 투여 또는 2에서 20 mg의 정맥 내 투여시 선형 약물 동태 학을 보여준다. 안티 트롬빈을 제외한 다른 혈장 단백질에 Fondaparinux 결합은 미미합니다. 대부분의 약물은 안티 트롬빈과 관련이 있습니다.
피하 투여 후 거의 완전한 생물학적 이용 가능성으로 인해, 응고 시스템을 모니터링하지 않고 fondaparinux의 긴 반감기 (half-life)를 하루에 한 번 피하 고정 용량으로 투여 할 수 있습니다. Fondaparinux는 거의 완전히 신장 배설에 의존하기 때문에 신장은 사용에 금기 사항입니다.
NFG 및 NMG의 임명에 대한 금기 사항. 알레르기 및 특이성; 출혈성 체질; 혈중 혈소판 수 150kg, 체질량 지수> 50kg / m2). 임신 중 LMWH를 투여하는 최선의 방법은 정의되지 않았습니다. 임산부의 체중 증가에 따라 용량을 늘리거나 혈액 내 항 -Xa 활성을 고려하여 1-3 개월마다 용량을 수정할 수도 있습니다. 중증 신부전 환자에서 치료 용 LMWH의 일일 투여 량은 절반으로 줄여야합니다. 전문가에 따르면 중증의 신부전이나 체중이 매우 낮은 경우 LMH의 절반을 예방 용량으로, 과체중 인 경우에는 25 %의 용량을 줄일 수 있습니다.
헤파린에 의해 유발 된 혈소판 감소증. UFG 또는 LMWH의 도입으로 혈액에서 혈소판 수가 감소 할 수 있습니다. 이것은 일반적으로 임상 적 결과가없고 호르몬이 중단 될 때 사라지는 양성 현상입니다. 그러나 혈소판 함량이 초기 수준에서 50 % 이상 감소하거나 100 / 109 / l 미만이면 면역 혈소판 감소증의 발생이 의심 될 수 있습니다. 이 경우에는 DVT를 검색하기 위해 헤파린 투여를 중지하고하지의 정맥을 초음파 혈관 조영 (angioscanning)해야합니다. 혈액에서 혈소판 수가 회복 된 후에는 저용량 (와파린의 경우 5mg / 일 이하)에서 사용을 시작하여 AVK로 전환 할 수 있습니다.
면역 혈소판 감소증은 일반적으로 헤파린의 시작 후 5-14 일에 발생하지만, 최근에 헤파린을받은 환자에서 일찍 발생할 수 있습니다. UFH를 사용할 때, 여성 에서뿐만 아니라 외과 적 환자에서도 (비 수술과 비교하여) UFH를 사용하면 더 자주 발생합니다. 적혈구 혈소판 감소를 적시에 감지하려면 혈액 내 혈소판 함량을 정기적으로 모니터링해야합니다.
- 헤파린의 예방 적 또는 치료 적 용량의 도입 - 치료의 4 일에서 14 일 사이에 격일로 또는 이전에 약물을 철회 할 때까지;
- 헤파린을 다음 3.5 개월 내에 환자에게 투여 한 경우, 헤파린을 투여 한 후 24 시간 이내에 혈소판 수의 첫 번째 측정을 실시하고, UFH의 정맥 투여 후 30 분 이내의 악화에 대해서는 즉시 측정해야합니다.
폰다 파리 리눅스
합성 pentasaccharide fondaparinux (Arixtra ®)는 하루에 1 번 복부 피부 아래에 투여해야합니다. 혈액에서 항 -Xa 활성도와 혈소판 수를 제어 할 필요가 없습니다. 약물은 신장에 의해 배설되며 크레아티닌 청소율이 30 ml / min 미만인 환자에게는 금기 사항입니다. Fondaparinux에는 해독제가 없습니다.
비타민 K 길항제
비타민 K 길항제 또는 간접 작용 항응고제는 프로트롬빈 전구체 및 일부 다른 응고 인자 (인자 VII, IX 및 X)의 합성에 필요한 활성 형태의 비타민 K의 간 형성을 방해하는 효과가있는 혈전증 치료제를 지칭합니다. 작용 기전에 따라 간접 항응고제는 비타민 K1의 경쟁력있는 길항제입니다.
쿠마린의 항응고제 특성은 우연히 발견되었습니다. 북아메리카에서 20 세기 초반에, 가축의 새로운 질병이 주목 받았는데, 이는 심각한 출혈, 때로는 자발적으로 발병하고 더 자주 상처를 입은 것으로 나타났습니다. 1924 년 캐나다의 수의사 인 F. Schofield는 소의 출혈과 곰팡이에 의해 영향을받은 클로버의 사료 사이의 연관성을 확인했습니다. 1939 년 K. Link et al. 는 소의 "달콤한 클로버 병"을 일으킨 쿠마린 계열의 첫 번째 물질 인 dicumarol을 확인했다. 1940 년 Dicumarol이 합성되었고, 1941 년에 처음으로 인간에서 연구되었습니다. 그 이후로 수백 가지의 디카 르 유도체가 합성되었으며 그 중 일부는 쥐 독으로 널리 사용됩니다. 1950 년대 이래로 간접 항응고제는 정맥 혈전증의 치료와 예방에 광범위하게 사용되었습니다.
간접 항응고제 중에서도 주요 군은 쿠마린 유도체로 구성되어있다. 최근 몇 년 사이에 warfarin은 전 세계 여러 국가에서 경구 항응고제 치료제로 선택되고 있습니다. 경구 투여 후, 와파린은 위장관에서 신속하고 완전하게 흡수됩니다. 건강한 사람의 혈장에서 약물의 최대 농도는 60-90 분 후에 감지됩니다. 항응고제 작용 기간은 4-5 일입니다. 와파린은 혈장 단백질에 거의 완전히 결합되어 있으며 유리 와파린의 1 ~ 3 %만이 비타민 K의 간으로의 전환에 영향을줍니다.
금기. 절대 금기 사항 : 알레르기 및 특이성, 임신, 출혈성 뇌졸중, 출혈성 자질, 혈액 내 혈소판 수